Fototerapia UV w dermatologii – zaktualizowane zalecenia dotyczące skutecznego i bezpiecznego leczenia

Fototerapia wykorzystująca promieniowanie ultrafioletowe pozostaje ważnym elementem leczenia wielu chorób skóry, mimo stale rosnącej dostępności skutecznych leków ogólnoustrojowych i terapii biologicznych. Zaktualizowane niemieckie wytyczne opisują zasady kwalifikowania pacjentów do leczenia, bezpiecznego prowadzenia naświetlań oraz stosowania fotochemioterapii, w tym metody PUVA.

W artykule:

• Znaczenie fototerapii UV we współczesnej dermatologii
• Zakres zaktualizowanych wytycznych Deutsche Dermatologische Gesellschaft
• Różnice między UVB, UVA1 i fotochemioterapią PUVA
• Najważniejsze wskazania do leczenia promieniowaniem ultrafioletowym
• Zasady bezpieczeństwa, przeciwwskazania i ochrona pacjenta
• Znaczenie organizacyjne i ekonomiczne fototerapii

Fototerapia pozostaje ważnym filarem leczenia dermatologicznego

Leczenie chorób skóry za pomocą promieniowania ultrafioletowego nadal stanowi jeden z istotnych filarów terapii dermatologicznej, mimo systematycznego zwiększania się liczby dopuszczonych do stosowania skutecznych leków ogólnoustrojowych. Fototerapię wykorzystuje się w leczeniu wielu schorzeń, w tym łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, wyprysku rąk, twardziny, przewlekłego świądu oraz niektórych chłoniaków pierwotnie skórnych.

Fototerapia UV może charakteryzować się dużą skutecznością kliniczną. Jeżeli jest prowadzona przez dermatologów posiadających odpowiednie doświadczenie, pozostaje metodą stosunkowo bezpieczną, obciążoną niewielką liczbą działań niepożądanych i relatywnie niedrogą w porównaniu z wieloma nowoczesnymi terapiami systemowymi.

Zaktualizowana wytyczna „Empfehlungen zur UV-Therapie und Photochemotherapie”, opracowana przez Deutsche Dermatologische Gesellschaft, przedstawia zasady właściwego ustalania wskazań oraz bezpiecznego prowadzenia fototerapii i fotochemioterapii. Dokument ma jednocześnie ponownie zwrócić uwagę na promieniowanie ultrafioletowe jako istotną opcję terapeutyczną w dermatologii.

Kontrolowane wykorzystanie promieniowania UV

Promieniowanie ultrafioletowe stosuje się w terapii szeregu chorób skóry. Współczesne urządzenia do fototerapii umożliwiają precyzyjne wykorzystywanie zakresów długości fal, które odpowiadają za pożądane działanie terapeutyczne.

Widmo naturalnego promieniowania ultrafioletowego dzieli się, zależnie od długości fali, na UV-A, UV-B i UV-C. W celach leczniczych stosuje się przede wszystkim długofalowe promieniowanie UV-A oraz krótsze fale UV-B. Promieniowanie UV-C, które ma znacznie krótszą długość fali i silne działanie uszkadzające materiał biologiczny, nie jest wykorzystywane w standardowej fototerapii dermatologicznej.

– Leczenie chorób skóry promieniowaniem ultrafioletowym pozostaje ważne i niezastąpione również w epoce bardzo dobrych i skutecznych leków biologicznych. Terapia jest wysoce skuteczna, a prowadzona przez doświadczonych dermatologów – bezpieczna i obciążona niewielkim ryzykiem działań niepożądanych – podkreśla prof. dr med. Mark Berneburg, dyrektor Klinik und Poliklinik für Dermatologie w Universitätsklinikum Regensburg, prezes Deutsche Dermatologische Gesellschaft oraz koordynator zespołu opracowującego wytyczne.

Istotną zaletą fototerapii jest również jej stosunkowo niski koszt. Aspekt ten zyskuje szczególne znaczenie w kontekście aktualnych dyskusji dotyczących wzrostu wydatków i racjonalizacji kosztów w systemach ochrony zdrowia.

Zakres zaktualizowanej wytycznej S1

Zaktualizowana wytyczna S1 zawiera zalecenia oparte na dostępnych danych naukowych oraz konsensusie ekspertów, dotyczące stosowania fototerapii UV w różnych wskazaniach dermatologicznych.

W części wprowadzającej opisano fizyczne podstawy promieniowania ultrafioletowego, stosowane źródła promieniowania oraz mechanizmy działania fototerapii. Następnie przedstawiono zalecenia dotyczące kwalifikowania pacjentów, przeciwwskazań, zasad informowania chorego, ochrony oczu i skóry, stosowania terapii UV u dzieci i kobiet w ciąży, a także prowadzenia leczenia domowego.

Osobno omówiono różne metody fotochemioterapii, czyli leczenia łączącego podanie substancji fotouczulającej z ekspozycją na określony zakres promieniowania ultrafioletowego. Najczęściej stosowanym fotouczulaczem jest psoralen, który łączy się z promieniowaniem UVA. Metoda ta określana jest jako PUVA, od angielskiego określenia psoralen plus ultraviolet A.

UVB szerokopasmowe, UVB wąskopasmowe, UVA1 i PUVA

W dokumencie szczegółowo opisano najważniejsze procedury wykorzystywane w fototerapii dermatologicznej. Obejmują one naświetlania szerokopasmowym promieniowaniem UVB, wąskopasmowym UVB, promieniowaniem UVA1 oraz różne warianty fotochemioterapii.

– Zależało nam na sformułowaniu bardzo konkretnych i szczegółowych instrukcji dotyczących prowadzenia poszczególnych metod leczenia, takich jak szerokopasmowe UVB, wąskopasmowe UVB, UVA1 i fotochemioterapia – wyjaśnia prof. dr med. Sigrid Karrer, zastępczyni dyrektora Universitäts-Hautklinik Regensburg.

Wąskopasmowe UVB, najczęściej wykorzystujące zakres około 311–313 nm, jest powszechnie stosowane między innymi w leczeniu łuszczycy, atopowego zapalenia skóry i bielactwa. Ograniczenie widma promieniowania do zakresu o korzystnej relacji skuteczności do ryzyka pozwala zmniejszyć ekspozycję na fale, które powodują rumień, nie wnosząc proporcjonalnych korzyści terapeutycznych.

Promieniowanie UVA1 penetruje skórę głębiej niż UVB, dlatego może być wykorzystywane w chorobach obejmujących głębsze warstwy skóry właściwej, w tym w wybranych postaciach twardziny i innych chorób przebiegających z włóknieniem. Fotochemioterapia PUVA znajduje natomiast zastosowanie między innymi w łuszczycy, wybranych fotodermatozach i chłoniakach pierwotnie skórnych, zwłaszcza gdy konieczne jest uzyskanie działania w głębszych warstwach skóry.

Najważniejsze wskazania do fototerapii

W części dokumentu poświęconej wskazaniom omówiono najważniejsze choroby, w których można stosować fototerapię lub fotochemioterapię. Należą do nich schorzenia dotyczące przede wszystkim naskórka, takie jak atopowe zapalenie skóry, łuszczyca i bielactwo.

Fototerapia może być również wykorzystywana w leczeniu fotodermatoz, czyli chorób skóry wywoływanych lub nasilanych przez ekspozycję na promieniowanie słoneczne. W niektórych z tych schorzeń kontrolowane naświetlania prowadzone przed okresem zwiększonego nasłonecznienia mogą służyć stopniowemu zwiększaniu tolerancji skóry na promieniowanie UV.

Kolejną grupę wskazań stanowią choroby obejmujące głębsze warstwy skóry, w tym niektóre postacie twardziny. W tych przypadkach szczególne znaczenie może mieć promieniowanie UVA1, które przenika głębiej niż UVB i może wpływać na procesy zapalne oraz włóknienie w obrębie skóry właściwej.

Fototerapię stosuje się także w leczeniu ziarniniaka grzybiastego, czyli najczęstszej postaci chłoniaka T-komórkowego pierwotnie skórnego. W aktualnych zaleceniach, między innymi w wytycznej S2k dotyczącej chłoniaków skóry, fototerapia pozostaje jedną z metod leczenia pierwszego wyboru w odpowiednio dobranych, zwłaszcza wczesnych stadiach choroby.

Wytyczna omawia również możliwość łączenia fototerapii z innymi metodami leczenia miejscowego i ogólnoustrojowego. Dobór terapii skojarzonej powinien uwzględniać rozpoznanie, ciężkość choroby, wcześniej stosowane leczenie, ryzyko działań niepożądanych oraz indywidualne uwarunkowania pacjenta.

Powiązanie z innymi wytycznymi klinicznymi

W polach rekomendacji odnoszących się do poszczególnych wskazań przywołano, jeżeli były dostępne, odpowiednie wytyczne źródłowe Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften dotyczące konkretnych chorób.

– Ten system powiązań pokazuje, w jaki sposób uwzględniliśmy aktualne krajowe i międzynarodowe wytyczne dotyczące fototerapii, a jednocześnie kieruje czytelnika do dokumentów poświęconych poszczególnym chorobom, umożliwiając pogłębienie wiedzy – mówi dr hab. med. Helger Stege, ordynator Klinik für Dermatologie w Klinikum Lippe i członek zespołu opracowującego wytyczne.

Nowym elementem dokumentu jest tabela zbiorcza, w której w przejrzysty sposób zestawiono najważniejsze wskazania do fototerapii oraz odpowiadające im rekomendacje.

Bezpieczeństwo fototerapii i ochrona pacjenta

Bezpieczeństwo fototerapii zależy od właściwego doboru metody, dawki początkowej, schematu zwiększania ekspozycji oraz systematycznej oceny reakcji skóry. Przed rozpoczęciem leczenia należy zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób zwiększających wrażliwość na światło, przebytych nowotworów skóry, ekspozycji zawodowej i rekreacyjnej na promieniowanie UV oraz stosowanych leków i preparatów o działaniu fotouczulającym.

Do najczęstszych ostrych działań niepożądanych należą rumień, pieczenie, świąd i nadmierna suchość skóry. W przypadku fotochemioterapii PUVA mogą wystąpić również nudności związane z doustnym podawaniem psoralenu. Konieczne jest stosowanie właściwej ochrony oczu, a w przypadku doustnego PUVA – również odpowiednich okularów chroniących przed promieniowaniem UVA przez czas zalecony po przyjęciu fotouczulacza.

Długotrwała i skumulowana ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe może prowadzić do fotostarzenia skóry oraz zwiększenia ryzyka niektórych nowotworów skóry. Ryzyko to jest szczególnie istotne w przypadku dużej skumulowanej liczby zabiegów PUVA. Z tego powodu niezbędne są dokumentowanie kolejnych ekspozycji, okresowa ocena skóry oraz indywidualna analiza bilansu korzyści i ryzyka.

Fototerapia u dzieci, kobiet w ciąży i w warunkach domowych

Wytyczna zawiera również zalecenia dotyczące stosowania fototerapii w szczególnych grupach pacjentów. U dzieci decyzja o rozpoczęciu leczenia powinna uwzględniać wiek, możliwość współpracy, charakter choroby, przewidywaną długość terapii oraz skumulowaną ekspozycję na promieniowanie UV w ciągu całego życia.

Fototerapia UVB może być rozważana u kobiet w ciąży w odpowiednio dobranych wskazaniach, ponieważ nie wymaga stosowania leków o działaniu ogólnoustrojowym. Należy jednak zachować ostrożność i uwzględnić indywidualne czynniki ryzyka. Doustna fotochemioterapia PUVA jest zasadniczo niezalecana w okresie ciąży ze względu na konieczność stosowania psoralenu.

Leczenie domowe może zwiększać dostępność fototerapii, szczególnie u pacjentów mieszkających daleko od ośrodków dermatologicznych lub wymagających wielotygodniowych cykli naświetlań. Nie powinno być jednak utożsamiane z samodzielnym, niekontrolowanym stosowaniem lamp UV. Terapia domowa wymaga kwalifikacji dermatologicznej, odpowiedniego urządzenia, dokładnego przeszkolenia pacjenta, ustalenia schematu dawkowania oraz regularnych kontroli.

Znaczenie fototerapii w organizacji leczenia dermatologicznego

Zdaniem autorów wytycznej znaczenie fototerapii potwierdzają także zmiany organizacyjne w niemieckim systemie ochrony zdrowia. W ramach reformy szpitalnictwa możliwość prowadzenia terapii UV ma stanowić jeden z elementów strukturalnych wymaganych od placówek ubiegających się o przypisanie do grupy świadczeń dermatologicznych.

– Gdyby potrzebny był jeszcze jeden dowód potwierdzający znaczenie fototerapii w dermatologii, dostarcza go obecna reforma szpitalnictwa. Aby móc ubiegać się o grupę świadczeń dermatologicznych, klinika musi wykazać możliwość prowadzenia terapii UV jako element swojej struktury – podkreśla prof. Mark Berneburg.

Fototerapia pozostaje zatem wartościową opcją w leczeniu licznych chorób skóry. Przy prawidłowej kwalifikacji, odpowiednim dawkowaniu i zachowaniu zasad bezpieczeństwa może łączyć dużą skuteczność, stosunkowo niewielką liczbę działań niepożądanych oraz korzystne koszty leczenia.

Źródło: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Phototherapy in theory and practice.
DOI: https://doi.org/10.1111/ddg.15126_g