Mielofibroza szpiku kostnego u dzieci: potrzeba nowej klasyfikacji diagnostycznej i terapeutycznej
Dziecięca mielofibroza szpiku kostnego (MF) jest rzadkim i złożonym zaburzeniem hematologicznym, charakteryzującym się cytopenią (niskim lub zmniejszonym poziomem jednego lub więcej składników krwi), zwłóknieniem szpiku kostnego oraz objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak ból kostny i gorączka. W przeciwieństwie do jej postaci występującej u dorosłych, mielofibroza pediatryczna wykazuje różnorodne etiologie, zmienne obrazy kliniczne oraz odmienną odpowiedź na leczenie. Rzadkość i heterogeniczność tego schorzenia stanowią istotne wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne. W praktyce klinicznej dziecięcą mielofibrozę klasyfikuje się w trzy główne kategorie: pierwotną mielofibrozę (PMF), mielofibrozę wtórną do nowotworowych lub nienowotworowych zaburzeń oraz idiopatyczną mielofibrozę. Ze względu na brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych i ustalonego schematu postępowania, kluczowe jest dopracowanie systemów klasyfikacyjnych oraz integracja danych klinicznych, patologicznych i genetycznych w celu optymalizacji terapii. Niniejszy przegląd podsumowuje aktualną literaturę oraz proponuje algorytm diagnostyczny umożliwiający różnicowanie podtypów dziecięcej mielofibrozy, co w efekcie może przyczynić się do poprawy wyników leczenia.
Diagnostyka pierwotnej mielofibrozy (PMF)
PMF to niezwykle rzadki przewlekły nowotwór mieloproliferacyjny u dzieci, objawiający się cytopenią, hepatosplenomegalią, zwłóknieniem szpiku kostnego oraz objawami ogólnoustrojowymi. W przeciwieństwie do nadpłytkowości samoistnej czy czerwienicy prawdziwej, które rzadko prowadzą do mielofibrozy u dzieci, PMF pozostaje słabo scharakteryzowana z powodu ograniczonej liczby przypadków. Dane wskazują na przewagę płci męskiej i średni wiek rozpoznania wynoszący około 3,4 roku.
Pomimo licznych badań dotyczących PMF u dorosłych, przypadki pediatryczne nie mają jasno określonych cech molekularnych i histopatologicznych. U części pacjentów wykrywa się mutacje CALR i MPL, jednak wiele przypadków pozostaje potrójnie negatywnych (JAK2, CALR, MPL). Zaktualizowana klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodowa Klasyfikacja Konsensusowa nie rozróżniają PMF u dzieci od PMF u dorosłych ze względu na nakładające się cechy kliniczne. Jednak z uwagi na niewielką liczbę zgłoszonych przypadków, konieczne są dalsze badania w celu ustalenia odrębnych kryteriów diagnostycznych dla dziecięcej PMF.
Diagnostyka mielofibrozy wtórnej do nienowotworowych lub nowotworowych zaburzeń
Wtórna mielofibroza występuje u dzieci częściej niż PMF i może być wynikiem zarówno schorzeń nienowotworowych (np. autoimmunologicznych), jak i nowotworowych (np. białaczki, chłoniaki).
Wśród przyczyn nienowotworowych istotną rolę odgrywa autoimmunologiczna mielofibroza (AIMF), często związana z zespołami autoimmunologicznymi lub obecnością autoprzeciwciał. U niektórych dzieci AIMF może ustąpić samoistnie lub dobrze reagować na terapię immunomodulacyjną. AIMF charakteryzuje się zazwyczaj łagodnym lub umiarkowanym zwłóknieniem szpiku kostnego, brakiem somatycznych mutacji JAK2, MPL i CALR oraz brakiem transformacji złośliwej. Cechy histologiczne, takie jak poliklonalna plazmocytoza i nacieki limfocytarne, pomagają odróżnić AIMF od PMF. Jednak w przypadkach opornych AIMF konieczne może być zastosowanie sekwencjonowania nowej generacji (NGS) w celu wykluczenia rzadkich zaburzeń genetycznych.
Wśród przyczyn nowotworowych mielofibroza może towarzyszyć nowotworom układu krwiotwórczego, takim jak ostra białaczka szpikowa (AML), zespół mielodysplastyczny (MDS) oraz chłoniaki. Zajęcie szpiku kostnego w przebiegu chłoniaka Hodgkina i chłoniaków nieziarniczych często wiąże się z obecnością zwłóknienia i cytopenii. Różnicowanie MDS z włóknieniem od PMF stanowi szczególne wyzwanie diagnostyczne, ponieważ oba schorzenia mogą wykazywać atypowe megakariocyty. Aberracje chromosomalne oraz mutacje somatyczne są kluczowymi markerami umożliwiającymi odróżnienie MDS od AIMF. W przypadku dzieci z MDS lub PMF często konieczny jest przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) jako terapia ostateczna.
Diagnostyka idiopatycznej mielofibrozy
Idiopatyczna mielofibroza jest rozpoznaniem z wykluczenia, stosowanym w przypadkach, gdy zarówno PMF, jak i wtórna mielofibroza zostały wyeliminowane jako przyczyny choroby.
Retrospektywna analiza 122 przypadków dzieci początkowo zdiagnozowanych jako idiopatyczna mielofibroza wykazała, że u wielu pacjentów po dalszych badaniach stwierdzono choroby hematologiczne lub autoimmunologiczne. Wśród tych pacjentów często obserwowano powikłania infekcyjne, zakrzepowe oraz krwotoczne.
Ze względu na możliwość progresji choroby, zaleca się ścisłą obserwację pacjentów, z regularnymi biopsjami szpiku oraz badaniami molekularnymi. Przeglądy przypadków podkreślają znaczenie seryjnych ocen klinicznych, ponieważ pacjenci początkowo zdiagnozowani jako idiopatyczna mielofibroza mogą w późniejszym okresie rozwinąć ostrą białaczkę. Zaawansowane panele genetyczne, obejmujące analizę mutacji germinalnych i somatycznych, dostarczają cennych informacji prognostycznych.
Mielofibroza dziecięca obejmuje heterogenną grupę schorzeń o odmiennych cechach klinicznych i patologicznych. Ze względu na rzadkość występowania, niepewność diagnostyczna stanowi istotne wyzwanie, wymagając podejścia multidyscyplinarnego, które integruje dane kliniczne, histologiczne oraz molekularne. Proponowany algorytm diagnostyczny zapewnia ustrukturyzowane podejście do klasyfikacji i leczenia mielofibrozy u dzieci. Przyszłe badania wieloośrodkowe są niezbędne do opracowania jednolitych wytycznych diagnostycznych i terapeutycznych, co ostatecznie przyczyni się do poprawy wyników leczenia pacjentów pediatrycznych.
Źródło: Journal of Clinical and Translational Pathology, Xia & He Publishing Inc.
