Obrazowanie molekularne może skrócić diagnostykę gorączki o nieustalonej przyczynie

Wieloośrodkowe badanie obejmujące 929 pacjentów wskazuje, że badanie ¹⁸F-FDG PET/CT może dostarczać istotnych informacji diagnostycznych u osób z gorączką o nieznanym pochodzeniu. Wynik obrazowania wpłynął bezpośrednio na postępowanie kliniczne u około 75 proc. badanych, prowadząc między innymi do wdrożenia nowego leczenia, modyfikacji dotychczasowej terapii lub wykonania ukierunkowanych procedur inwazyjnych.

W artykule:

• Dlaczego gorączka o nieznanym pochodzeniu jest wyzwaniem diagnostycznym
• Jak przeprowadzono wieloośrodkowe badanie obejmujące 929 pacjentów
• Jak często wynik PET/CT wpływał na leczenie i dalszą diagnostykę
• Które parametry wiązały się z dodatnim wynikiem obrazowania
• Czy PET/CT może być wykorzystywane wcześniej w algorytmie diagnostycznym
• Jakie są najważniejsze ograniczenia przedstawionych wyników

Gorączka o nieznanym pochodzeniu pozostaje wyzwaniem diagnostycznym

Pozytonowa tomografia emisyjna połączona z tomografią komputerową, czyli PET/CT, może dostarczać wartościowych informacji wspomagających diagnostykę gorączki o nieznanym pochodzeniu, określanej skrótem FUO od angielskiego terminu fever of unknown origin. Wskazują na to wyniki wieloośrodkowego, retrospektywnego badania opublikowanego w „Journal of Nuclear Medicine”.

Gorączka o nieznanym pochodzeniu stanowi istotny problem kliniczny ze względu na bardzo szerokie spektrum możliwych przyczyn. U jej podłoża mogą znajdować się między innymi zakażenia, niezakaźne choroby zapalne, choroby nowotworowe oraz inne, rzadziej występujące stany. U części pacjentów przyczyny gorączki nie udaje się ostatecznie ustalić pomimo rozbudowanej diagnostyki.

Nie istnieje jeden powszechnie uznany złoty standard diagnostyczny służący ocenie pacjentów z FUO. Zakres wykonywanych badań jest zazwyczaj dostosowywany do obrazu klinicznego, danych uzyskanych z wywiadu, wyników badania przedmiotowego oraz indywidualnych cech chorego.

Podstawę postępowania stanowią dokładnie zebrany wywiad, kompleksowe badanie fizykalne oraz badania laboratoryjne i obrazowe pierwszego rzutu. Zaawansowane metody obrazowania, takie jak ¹⁸F-FDG PET/CT, są najczęściej wykorzystywane na dalszych etapach diagnostyki, gdy wcześniejsze postępowanie nie pozwala ustalić źródła gorączki.

Jak działa badanie ¹⁸F-FDG PET/CT?

Badanie ¹⁸F-FDG PET/CT łączy informacje metaboliczne uzyskiwane za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej z dokładnym obrazem anatomicznym zapewnianym przez tomografię komputerową.

Fluorodeoksyglukoza znakowana izotopem fluoru-18 jest analogiem glukozy. Jej zwiększone gromadzenie obserwuje się w tkankach charakteryzujących się podwyższonym metabolizmem glukozy. Zjawisko to występuje nie tylko w licznych nowotworach, lecz również w aktywnych ogniskach zapalnych i zakaźnych.

Połączenie obu technik umożliwia wskazanie obszarów zwiększonej aktywności metabolicznej oraz ich precyzyjną lokalizację anatomiczną. Może to ułatwiać identyfikację niewidocznych wcześniej ognisk chorobowych, wybór miejsca biopsji lub ukierunkowanie dalszej diagnostyki.

Badanie objęło 929 pacjentów z 12 ośrodków

Autorzy badania ocenili przydatność diagnostyczną oraz wpływ kliniczny ¹⁸F-FDG PET/CT u pacjentów diagnozowanych z powodu gorączki o nieznanym pochodzeniu. Do retrospektywnej analizy włączono 929 osób z 12 ośrodków, u których wykonano badanie PET/CT.

Ostateczne rozpoznania zostały ustalone na podstawie wyników badań laboratoryjnych, obrazowych, histopatologicznych lub innych badań patologicznych, a także danych pochodzących z co najmniej sześciomiesięcznej obserwacji klinicznej.

Przyczyny gorączki klasyfikowano do jednej z czterech grup:

• choroby zakaźne,
• niezakaźne choroby zapalne,
• choroby nowotworowe,
• przypadki o nieustalonej przyczynie.

Naukowcy oceniali zarówno rolę ¹⁸F-FDG PET/CT w ustalaniu rozpoznania, jak i wpływ wyniku badania na dalsze postępowanie kliniczne. Analizowano również zależności pomiędzy wynikiem obrazowania a parametrami klinicznymi, epidemiologicznymi i biochemicznymi.

Dodatni wynik PET/CT uzyskano u 549 pacjentów

Dodatni wynik badania ¹⁸F-FDG PET/CT uzyskano u 549 spośród 929 pacjentów. U pozostałych 380 osób wynik obrazowania był ujemny.

Oznacza to, że nieprawidłowy wychwyt znacznika mogący wskazywać na potencjalne ognisko chorobowe stwierdzono u około 59 proc. badanych. Sam dodatni wynik nie był jednak równoznaczny z określonym rozpoznaniem. Obrazowanie wymagało interpretacji w zestawieniu z danymi klinicznymi, wynikami badań laboratoryjnych i dalszym postępowaniem diagnostycznym.

PET/CT wpłynęło na postępowanie u około 75 proc. chorych

Według autorów wynik ¹⁸F-FDG PET/CT bezpośrednio wpłynął na sposób postępowania klinicznego u około 75 proc. pacjentów.

Wpływ ten obejmował między innymi:

• wdrożenie nowego leczenia,
• modyfikację wcześniej stosowanej terapii,
• zalecenie wykonania określonych procedur inwazyjnych,
• ukierunkowanie dalszej diagnostyki na podejrzewane ognisko chorobowe.

W praktyce oznaczało to, że badanie nie tylko dostarczało dodatkowego obrazu zmian metabolicznych, lecz często prowadziło do konkretnych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.

Autorzy wskazują, że odpowiednio zastosowane PET/CT może skrócić drogę do rozpoznania, ograniczyć liczbę niepotrzebnych badań oraz zmniejszyć ryzyko prowadzenia nieskutecznej lub nieuzasadnionej terapii. Potencjalnymi następstwami mogą być poprawa bezpieczeństwa pacjentów i ograniczenie kosztów opieki zdrowotnej.

Parametry związane z dodatnim wynikiem badania

W analizie zidentyfikowano kilka parametrów, które wiązały się z większym prawdopodobieństwem uzyskania dodatniego wyniku ¹⁸F-FDG PET/CT.

Należały do nich:

• wysokie stężenie białka C-reaktywnego, czyli CRP,
• wysoki stosunek liczby neutrofili do limfocytów, określany skrótem NLR,
• obecność gorączki w czasie wykonywania PET/CT,
• krótki okres wcześniejszego leczenia antybiotykami.

Parametry te mogą potencjalnie pomagać w kwalifikowaniu pacjentów do badania. Nie powinny być jednak traktowane jako samodzielne kryteria rozpoznania ani jako gwarancja uzyskania dodatniego wyniku obrazowania.

Zarówno CRP, jak i stosunek neutrofili do limfocytów są wskaźnikami nieswoistymi. Ich podwyższone wartości mogą występować w zakażeniach, chorobach zapalnych, nowotworach i innych stanach przebiegających z aktywacją układu immunologicznego.

PET/CT nie jest badaniem swoistym dla jednej grupy chorób

Zwiększony wychwyt ¹⁸F-FDG nie pozwala samodzielnie rozróżnić zakażenia, niezakaźnej choroby zapalnej i procesu nowotworowego. Badanie wskazuje przede wszystkim na obecność tkanki o wzmożonym metabolizmie glukozy.

Interpretacja wyniku wymaga uwzględnienia lokalizacji zmiany, jej charakteru, wywiadu pacjenta, wyników badań laboratoryjnych, wcześniejszego leczenia i ewentualnych badań histopatologicznych.

W przypadku gorączki o nieznanym pochodzeniu wartość PET/CT może polegać przede wszystkim na wskazaniu najbardziej prawdopodobnego miejsca aktywnego procesu chorobowego. Obrazowanie może dzięki temu pomóc w wyborze obszaru do biopsji, posiewu, rezonansu magnetycznego lub innej ukierunkowanej diagnostyki.

Autorzy rozważają wcześniejsze wykonywanie PET/CT

Domenico Albano, MD, lekarz medycyny nuklearnej z Università degli Studi of Brescia oraz ASST Spedali Civili di Brescia, zwrócił uwagę, że ¹⁸F-FDG PET/CT, mimo iż jest stosowane przede wszystkim w onkologii, wykazało istotną przydatność również w diagnostyce szeregu chorób zakaźnych i zapalnych.

Jak zaznaczył badacz, wykorzystanie tej techniki u pacjentów z gorączką o nieznanym pochodzeniu staje się coraz częstsze, chociaż jej miejsce w algorytmach diagnostycznych pozostaje przedmiotem dyskusji.

Na podstawie uzyskanych wyników autorzy sugerują, że u odpowiednio wybranych chorych ¹⁸F-FDG PET/CT mogłoby być wykorzystywane wcześniej, zamiast pozostawać wyłącznie badaniem drugiego lub trzeciego rzutu.

Integracja danych obrazowych z parametrami klinicznymi i biochemicznymi mogłaby poprawić kwalifikację pacjentów do badania, skrócić czas do rozpoznania oraz ograniczyć zbędne procedury i nieuzasadnione leczenie.

Znaczenie wyników dla praktyki klinicznej

Wyniki badania wskazują, że ¹⁸F-FDG PET/CT może być szczególnie użyteczne u pacjentów, u których standardowa diagnostyka nie pozwala ustalić przyczyny przedłużającej się gorączki, a dane kliniczne sugerują obecność aktywnego procesu zapalnego, zakaźnego lub nowotworowego.

Badanie nie powinno zastępować szczegółowego wywiadu, badania przedmiotowego, diagnostyki mikrobiologicznej, laboratoryjnej ani histopatologicznej. Może jednak pomóc zlokalizować ognisko chorobowe, które następnie powinno zostać ocenione za pomocą bardziej swoistych metod.

Potencjalną korzyścią jest także ograniczenie diagnostyki prowadzonej metodą kolejnych, niezależnych badań różnych narządów. Badanie całego ciała może wskazać obszar, który wcześniej nie był brany pod uwagę na podstawie objawów klinicznych.

Badanie miało charakter retrospektywny

Przedstawione wyniki należy interpretować z uwzględnieniem ograniczeń metodologicznych. Badanie miało charakter retrospektywny, co oznacza, że analizowano dane zgromadzone wcześniej w ramach postępowania klinicznego.

Taka konstrukcja nie pozwala jednoznacznie ustalić, w jakim stopniu samo wykonanie PET/CT poprawia wyniki leczenia pacjentów. Badanie nie było randomizowaną próbą porównującą strategię z wczesnym zastosowaniem PET/CT ze standardowym algorytmem diagnostycznym.

Istotnym ograniczeniem jest również brak jednego złotego standardu rozpoznawania przyczyny FUO. Ostateczne diagnozy ustalano na podstawie zestawienia wyników różnych badań oraz co najmniej sześciomiesięcznej obserwacji klinicznej. Takie podejście odpowiada rzeczywistej praktyce medycznej, ale może prowadzić do niejednorodności klasyfikacji.

Potrzebne są badania prospektywne

Autorzy nie przedstawili bezpośredniego porównania efektywności kosztowej różnych momentów wykonywania PET/CT. Nie można zatem na podstawie tej analizy jednoznacznie stwierdzić, że wykonywanie badania na bardzo wczesnym etapie będzie korzystne u wszystkich pacjentów z FUO.

Do określenia optymalnego miejsca PET/CT w algorytmie diagnostycznym potrzebne są badania prospektywne porównujące różne strategie postępowania.

Przyszłe analizy powinny uwzględniać między innymi:

• czas od rozpoczęcia diagnostyki do ustalenia rozpoznania,
• liczbę wykonywanych badań i procedur inwazyjnych,
• wpływ na długość hospitalizacji,
• częstość niepotrzebnego stosowania antybiotyków lub innych leków,
• wyniki kliniczne pacjentów,
• całkowite koszty procesu diagnostycznego.

Najważniejsze wnioski

W wieloośrodkowej analizie obejmującej 929 pacjentów ¹⁸F-FDG PET/CT wpłynęło bezpośrednio na postępowanie kliniczne u około 75 proc. badanych. Dodatni wynik uzyskano u 549 osób.

Z większym prawdopodobieństwem dodatniego wyniku wiązały się podwyższone stężenie CRP, wysoki stosunek neutrofili do limfocytów, obecność gorączki podczas wykonywania badania oraz krótki okres wcześniejszej antybiotykoterapii.

Uzyskane dane wskazują, że obrazowanie molekularne może istotnie wspierać diagnostykę gorączki o nieznanym pochodzeniu i pomagać w podejmowaniu konkretnych decyzji klinicznych. Wyniki nie stanowią jednak jeszcze wystarczającej podstawy do rutynowego stosowania PET/CT jako badania pierwszego rzutu u wszystkich pacjentów z FUO.

Źródło: Journal of Nuclear Medicine, Diagnostic Yield of [18F]FDG PET/CT in FUO: An Italian Multicenter Study of 929 Patients.
DOI: https://doi.org/10.2967/jnumed.125.271525