Rak rdzeniasty nerki silnie wychwytuje [18F]FDG. PET/CT zmieniło postępowanie u części pacjentów

Rak rdzeniasty nerki (renal medullary carcinoma, RMC) jest rzadkim i agresywnym nowotworem, w którym precyzyjna ocena zasięgu choroby może bezpośrednio wpływać na wybór strategii terapeutycznej. W retrospektywnym badaniu 49 pacjentów opublikowanym w Journal of Nuclear Medicine wykazano, że PET/CT z [¹⁸F]FDG bardzo często uwidaczniało aktywną metabolicznie chorobę, a u 31 pacjentów pozwoliło wykryć dodatkowe ogniska niewidoczne w porównawczym obrazowaniu anatomicznym CT lub MRI. U 10 z 48 chorych z aktywną chorobą, czyli 21%, dodatkowe informacje uzyskane dzięki PET/CT doprowadziły do zmiany postępowania klinicznego.

W artykule:

• Czym jest rak rdzeniasty nerki i dlaczego właściwa ocena zaawansowania jest istotna
• Jak zaprojektowano badanie obejmujące 49 pacjentów
• Jak intensywny był wychwyt [18F]FDG w guzie pierwotnym i przerzutach
• Gdzie najczęściej stwierdzano metabolicznie aktywne przerzuty
• Jak często PET/CT wykrywało zmiany niewidoczne w CT lub MRI
• Jak interpretować wyniki i jakie są ich ograniczenia

Rak rdzeniasty nerki – rzadki nowotwór o agresywnym przebiegu

Rak rdzeniasty nerki (RMC) należy do rzadkich postaci raka nerki. Autorzy publikacji opisują analizowany nowotwór jako RMC z deficytem SMARCB1. W informacji prasowej Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging podkreślono, że jest to agresywna postać niejasnokomórkowego raka nerkowokomórkowego (non-clear cell renal cell carcinoma, non-ccRCC), występująca przede wszystkim u nastolatków i młodych dorosłych, częściej u mężczyzn.

Znaczenie odpowiedniej diagnostyki obrazowej w tej chorobie wynika przede wszystkim z jej skłonności do wczesnego rozsiewu. W materiale prasowym wskazano, że u pacjentów w chwili rozpoznania często występuje już choroba przerzutowa, a podawana mediana całkowitego przeżycia wynosi około 14,5 miesiąca.

Ocena rzeczywistego zasięgu RMC ma zatem znaczenie nie tylko prognostyczne. Może wpływać na decyzję, czy pacjent powinien być poddany leczeniu miejscowemu, w tym zabiegowi chirurgicznemu, czy też sytuacja kliniczna wymaga przede wszystkim leczenia systemowego.

Simone Krebs z The University of Texas MD Anderson Cancer Center zwróciła w materiale prasowym uwagę, że wykrycie choroby przerzutowej może uchronić pacjenta przed obciążającym zabiegiem, który nie miałby charakteru radykalnego, a jednocześnie mógłby opóźnić rozpoczęcie potrzebnego leczenia systemowego.

49 pacjentów poddanych PET/CT z [18F]FDG

Zespół Simone Krebs, Ahmeda E. Salema, Nghi C. Nguyen, Rahula A. Shetha, Jose A. Karama, Najat C. Daw, Chada Tanga, Nizara M. Tannira, Pavlosa Msaouela i Devaki Shilpy Surasi przeprowadził retrospektywną analizę jednoośrodkową. Badacze wykorzystali instytucjonalną bazę danych i zidentyfikowali pacjentów z RMC, którzy w ramach opieki klinicznej przeszli badanie pozytonowej tomografii emisyjnej połączonej z tomografią komputerową (PET/CT) z wykorzystaniem [¹⁸F]fluorodeoksyglukozy ([¹⁸F]FDG) w latach 2016-2025.

Do analizy włączono 49 pacjentów. Jeżeli było to możliwe, badacze oceniali wyjściowe badanie PET/CT. Jeżeli takiego badania nie wykonano, uwzględniano najwcześniejsze dostępne badanie kontrolne przeprowadzone w związku z podejrzeniem nawrotu lub progresji choroby.

W każdym badaniu oceniano lokalizacje patologicznego wychwytu [¹⁸F]FDG. Analizowano również maksymalną standaryzowaną wartość wychwytu znacznika (SUV_max) w najbardziej aktywnym metabolicznie ognisku oraz stosunek aktywności guza do prawidłowych tkanek (tumor-to-normal tissue ratio, TNR).

Wyniki PET/CT porównywano z obrazowaniem anatomicznym opartym na tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, wykonanym w okresie do 30 dni od badania PET/CT. Badacze rejestrowali także sytuacje, w których informacje uzyskane z PET/CT prowadziły do zmiany postępowania terapeutycznego.

Spośród 49 pacjentów 23 przeszło wyjściowe PET/CT w celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu. Kolejnych 10 pacjentów badano podczas leczenia, natomiast u 16 PET/CT wykonano po progresji albo przed rozpoczęciem nowej terapii.

Bardzo częsty i intensywny wychwyt [18F]FDG

Najbardziej podstawowym wynikiem badania była bardzo wysoka częstość metabolicznej aktywności RMC w PET. U 48 z 49 pacjentów stwierdzono jednoznacznie widoczną chorobę wychwytującą [¹⁸F]FDG. Odpowiada to 98% całej analizowanej grupy.

Istotne jest jednak właściwe interpretowanie tej wartości. Wyniku 98% nie należy automatycznie utożsamiać z 98-procentową czułością diagnostyczną PET/CT. Badanie nie zostało zaprojektowane jako prospektywne badanie dokładności diagnostycznej z niezależnym standardem referencyjnym pozwalającym obliczyć klasyczną czułość i swoistość. Autorzy opisali częstość występowania jednoznacznie FDG-avid disease w określonej kohorcie pacjentów z rozpoznanym RMC.

Co istotne, jedyny pacjent, u którego nie wykazano ognisk wychwytujących [¹⁸F]FDG, nie miał również cech aktywnej choroby w obrazowaniu anatomicznym. Nie był to więc przypadek, w którym aktywny nowotwór widoczny w CT lub MRI został przeoczony w PET.

Wychwyt znacznika w pierwotnym guzie nerki

W grupie 23 pacjentów, u których wykonano PET/CT na etapie wyjściowego określania zaawansowania, 15 nadal miało obecny pierwotny guz nerki. Wszystkie te guzy wykazywały wychwyt [¹⁸F]FDG.

Mediana SUV_max dla pierwotnych guzów wynosiła 13,4, przy zakresie od 9,5 do 23,5. Mediana stosunku aktywności guza do aktywności puli krwi wynosiła 10,7, a wartości mieściły się w zakresie 4,2-16,6.

Dane te wskazują, że w analizowanej kohorcie RMC wykazywał wyraźną aktywność metaboliczną w obrazowaniu z [¹⁸F]FDG. Ma to szczególne znaczenie w kontekście raka nerki jako heterogennej grupy nowotworów, ponieważ przydatność FDG PET/CT może różnić się pomiędzy poszczególnymi podtypami histologicznymi.

Przerzuty do węzłów chłonnych, płuc i kości

U 43 pacjentów stwierdzono przerzutowe zajęcie węzłów chłonnych wykazujące wychwyt [¹⁸F]FDG. Mediana SUV_max zmian węzłowych wynosiła 8,9, przy bardzo szerokim zakresie 1,8-27,0.

Chorobę pozawęzłową obserwowano u 36 pacjentów. Najczęstszymi lokalizacjami były płuca i kości:

• płuca: zmiany stwierdzono u 24 pacjentów; mediana SUV_max wyniosła 5,8, zakres 1,7-17,5;
• kości: zajęcie stwierdzono u 19 pacjentów; mediana SUV_max wyniosła 10,7, zakres 3,7-24,8.

Wysoka metaboliczna aktywność części zmian kostnych jest szczególnie istotna w świetle kolejnej obserwacji badaczy: kości należały do najczęstszych lokalizacji dodatkowych zmian ujawnionych dopiero w PET/CT.

PET/CT wykazało dodatkowe ogniska u 31 pacjentów

Jednym z najważniejszych elementów badania było bezpośrednie porównanie wyników [¹⁸F]FDG PET/CT z CT lub MRI wykonanym w odstępie nieprzekraczającym 30 dni.

U 31 pacjentów PET/CT ujawniło dodatkowe lokalizacje choroby, których nie stwierdzono w porównawczym obrazowaniu anatomicznym. Materiał prasowy określa tę grupę jako około 65% chorych.

Dodatkowe zmiany wykrywane przez PET/CT najczęściej lokalizowały się w:

• kościach – u 18 pacjentów,
• węzłach chłonnych – u 13 pacjentów,
• tkankach miękkich – u 11 pacjentów.

W publikacji podano ponadto, że w analizowanej grupie nie stwierdzono zmian wykrytych w obrazowaniu anatomicznym, które nie byłyby widoczne w PET/CT. Wynik ten dotyczy jednak konkretnej, niewielkiej i wyselekcjonowanej kohorty RMC i nie powinien być uogólniany na wszystkie nowotwory nerki ani traktowany jako dowód zastępowalności CT lub MRI przez PET/CT.

Zmiana postępowania u 21% chorych z aktywną chorobą

Najbardziej bezpośrednim klinicznie wynikiem analizy był wpływ dodatkowych ustaleń obrazowych na decyzje terapeutyczne. Spośród 48 pacjentów z aktywną chorobą u 10 dodatkowe informacje pochodzące z PET/CT spowodowały zmianę postępowania klinicznego. Odpowiada to 21% tej grupy.

Jest to istotny punkt końcowy, ponieważ badacze nie oceniali wyłącznie tego, czy PET/CT uwidacznia więcej zmian. Analizowali także, czy uzyskana informacja przekłada się na rzeczywiste decyzje dotyczące leczenia.

Autorzy wskazują, że dokładniejsze określenie zasięgu RMC może pomóc w wyborze właściwej strategii terapeutycznej. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w której wykrycie wcześniej nierozpoznanych przerzutów zmienia ocenę choroby z miejscowej na rozsianą.

Co wyniki oznaczają dla praktyki klinicznej?

Badanie dostarcza argumentów wskazujących, że [¹⁸F]FDG PET/CT może być wartościowym uzupełnieniem oceny zasięgu raka rdzeniastego nerki. RMC w analizowanej grupie charakteryzował się bardzo częstym i wyraźnym wychwytem radioznacznika, a badanie metaboliczne pozwalało wykrywać lokalizacje choroby niewidoczne w równolegle ocenianym obrazowaniu anatomicznym.

Znaczenie kliniczne może być szczególnie duże w przypadku przerzutów do kości, węzłów chłonnych i tkanek miękkich, ponieważ właśnie w tych lokalizacjach najczęściej znajdowano dodatkowe ogniska.

Autorzy pracy uznali, że [¹⁸F]FDG PET często ujawnia dodatkowe miejsca przerzutowe pominięte przez konwencjonalne obrazowanie anatomiczne, ułatwiając ocenę zasięgu choroby i optymalizację strategii leczenia u pacjentów z RMC. Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging wskazuje natomiast, że wyniki mogą stanowić argument przemawiający za uwzględnieniem tej metody w przyszłych wytycznych dotyczących RMC.

Nie oznacza to jednak, że na podstawie tej jednej analizy można już sformułować zalecenie do rutynowego wykonywania [¹⁸F]FDG PET/CT u każdego pacjenta. Publikacja ma charakter retrospektywny, pochodzi z jednego wysoko wyspecjalizowanego ośrodka i obejmuje 49 chorych na bardzo rzadki nowotwór. Ponadto pacjenci byli obrazowani na różnych etapach choroby: część na etapie początkowego stagingu, część podczas terapii, a część po progresji lub przed rozpoczęciem kolejnego leczenia.

Dostępne dane nie stanowią również klasycznego prospektywnego porównania dokładności diagnostycznej PET/CT, CT i MRI. Dlatego wartości 98% czy 65% nie powinny być przedstawiane jako odpowiednio czułość metody albo uniwersalna przewaga diagnostyczna mająca zastosowanie do wszystkich pacjentów z nowotworami nerki.

Badanie zespołu The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Wśród autorów publikacji znaleźli się Simone Krebs, Ahmed E. Salem, Nghi C. Nguyen, Rahul A. Sheth, Jose A. Karam, Najat C. Daw, Chad Tang, Nizar M. Tannir, Pavlos Msaouel oraz Devaki Shilpa Surasi. Badacze reprezentowali kilka jednostek The University of Texas MD Anderson Cancer Center, w tym Department of Nuclear Medicine, Department of Interventional Radiology, Department of Urology, Department of Pediatrics, Department of Radiation Oncology, Department of Genitourinary Medical Oncology oraz Department of Translational Molecular Pathology.

Źródło: Journal of Nuclear Medicine, Renal Medullary Carcinoma: Utility of [18F]FDG PET/CT in Evaluating Extent of Disease and Impact on Treatment Management
DOI: https://doi.org/10.2967/jnumed.126.272258