Testy z kału nie zastąpią kolonoskopii w mukowiscydozie. Nowe dane o badaniach przesiewowych raka jelita grubego

Osoby z mukowiscydozą należą do populacji o zwiększonym ryzyku raka jelita grubego, dlatego skuteczne badania przesiewowe mają w tej grupie szczególne znaczenie. Czy mniej obciążające testy wykonywane z próbki kału mogłyby zastąpić kolonoskopię? Autorzy artykułu redakcyjnego opublikowanego 24 sierpnia 2026 r. w „Journal of Cystic Fibrosis” analizują wyniki wieloośrodkowego badania NICE-CF i innych badań prowadzonych w mukowiscydozie. Dane wskazują, że zarówno test immunochemiczny FIT, jak i wielocelowy test DNA kału mt-sDNA mają obecnie zbyt małą czułość, aby można je było traktować jako zamiennik kolonoskopii.

W artykule:

• Dlaczego rak jelita grubego jest szczególnym problemem w mukowiscydozie
• Jak oceniano FIT i mt-sDNA w badaniu NICE-CF
• Jaką skuteczność diagnostyczną wykazały testy z kału
• Dlaczego kolonoskopia nadal pozostaje podstawowym badaniem
• Co wyniki mówią o lokalizacji zmian i wieku rozpoczęcia badań
• Jak może wyglądać przyszłość badań przesiewowych w mukowiscydozie

Rak jelita grubego jako rosnące wyzwanie w opiece nad osobami z mukowiscydozą

Zwiększone ryzyko raka jelita grubego (colorectal cancer, CRC) u osób z mukowiscydozą jest dobrze udokumentowane. W opublikowanym w Journal of Cystic Fibrosis artykule redakcyjnym „Non-invasive colorectal cancer screening in cystic fibrosis: Promise, pitfalls, and future directions” dr Liron Birimberg-Schwartz, dr Eitan H. Zlotnick i dr Lior H. Katz wskazują, że za zwiększone ryzyko nowotworów mogą odpowiadać współdziałające mechanizmy biologiczne i środowiskowe.

Autorzy wymieniają między innymi dysfunkcję CFTR, zaburzenia mikrobioty jelitowej, przewlekły stan zapalny oraz czynniki środowiskowe. Oznacza to, że problem nowotworów przewodu pokarmowego w mukowiscydozie nie powinien być traktowany jedynie jako konsekwencja wydłużającego się życia chorych. Prawdopodobnie istnieją również mechanizmy bezpośrednio związane z patofizjologią choroby.

Autorzy artykułu są związani z Hadassah Organoid Center, Hadassah Medical Organization, Pediatric Gastroenterology, Faculty of Medicine, The Hebrew University of Jerusalem, The Hadassah Medical Organization oraz Department of Gastroenterology, Hadassah Medical Organization, Faculty of Medicine, The Hebrew University of Jerusalem w Jerozolimie.

Publikacja ma charakter Editorial. Nie jest więc pierwotnym raportem z nowego badania klinicznego autorów. Birimberg-Schwartz, Zlotnick i Katz analizują przede wszystkim wyniki opublikowanego w 2026 r. prospektywnego badania NICE-CF prowadzonego przez Hachem, Tressel, Hinckley Stukovsky i współpracowników, a następnie zestawiają je z wynikami wcześniejszych badań dotyczących przesiewowej diagnostyki raka jelita grubego u osób z mukowiscydozą.

NICE-CF: czy badanie próbki kału może ograniczyć potrzebę kolonoskopii?

Podstawą obecnych strategii przesiewowych w mukowiscydozie pozostaje kolonoskopia. Jej zasadniczą zaletą jest wysoka zdolność wykrywania zmian przednowotworowych oraz możliwość ich natychmiastowego usunięcia podczas tego samego badania.

Kolonoskopia jest jednak procedurą znacznie bardziej obciążającą niż badanie próbki kału. Wymaga odpowiedniego przygotowania jelita, a sama procedura może wiązać się z koniecznością sedacji lub znieczulenia. W przypadku osoby z zaawansowaną chorobą płuc kwestie związane z przygotowaniem, obciążeniem zabiegiem i znieczuleniem mogą mieć dodatkowe znaczenie kliniczne.

Z tego powodu szczególnie interesujące są możliwości zastosowania metod nieinwazyjnych.

W badaniu NICE-CF oceniano dwa rozwiązania:

• FIT – fecal immunochemical test, czyli ilościowy test immunochemiczny wykrywający hemoglobinę w kale,
• mt-sDNA – multitarget stool DNA, czyli wielocelowy test DNA wykonywany z próbki kału, wykorzystujący markery molekularne oraz komponent związany z wykrywaniem krwi utajonej.

Była to pierwsza prospektywna, wieloośrodkowa ocena strategii przesiewowych opartych na badaniu kału w tej populacji. Wyniki testów porównywano z kolonoskopią stanowiącą metodę referencyjną.

Artykuł redakcyjny nie podaje liczebności całej grupy NICE-CF, dlatego na podstawie analizowanego materiału nie można jej wiarygodnie przytoczyć.

Niska czułość FIT i mt-sDNA w wykrywaniu zmian przednowotworowych

Najważniejszy wniosek z analizy jest taki, że ani FIT, ani mt-sDNA nie osiągnęły parametrów diagnostycznych pozwalających obecnie zastąpić kolonoskopię w badaniach przesiewowych osób z mukowiscydozą.

Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy badania obejmował niewielkie, niezaawansowane polipy przednowotworowe oraz zaawansowaną neoplazję.

Czułość FIT wynosząca 11% oznacza, że przy tak zdefiniowanym punkcie końcowym test nie wykrywał zdecydowanej większości osób posiadających zmiany zaliczone przez badaczy do ocenianej kategorii. Wielocelowy test DNA kału osiągał wyższą czułość, wynoszącą 27%, ale również ten wynik pozostawał niewystarczający do wykorzystania testu jako samodzielnej metody wykluczającej istotne zmiany jelita grubego.

Szczególnie istotna jest ujemna wartość predykcyjna (negative predictive value, NPV), ponieważ w programie przesiewowym potrzebna jest wysoka pewność, że osoba z ujemnym wynikiem testu rzeczywiście nie ma zmian wymagających dalszej diagnostyki. Dla złożonego punktu końcowego NPV wyniosła zaledwie 55% dla FIT i 58% dla mt-sDNA.

Autorzy zwracają uwagę na ważny problem statystyczny: osoby z mukowiscydozą mają większe wyjściowe prawdopodobieństwo występowania zaawansowanej neoplazji niż populacja przeciętnego ryzyka. Jeżeli czułość testu nie jest odpowiednio wysoka, ujemny wynik daje w takiej populacji znacznie mniej bezpieczeństwa diagnostycznego.

Wyniki wyglądają lepiej, gdy analizuje się wyłącznie zaawansowaną neoplazję

Interpretacja wyników wymaga jednak uwzględnienia sposobu zdefiniowania głównego punktu końcowego NICE-CF.

Testy wykonywane z próbki kału mają przede wszystkim identyfikować raka i bardziej zaawansowane zmiany nowotworowe lub przednowotworowe, a niekoniecznie bardzo małe, niezaawansowane gruczolaki. Tymczasem do złożonego punktu końcowego NICE-CF włączono również niezaawansowane zmiany przednowotworowe o średnicy poniżej 1 cm.

Gdy analizę ograniczono do zaawansowanej neoplazji, ujemna wartość predykcyjna zarówno FIT, jak i mt-sDNA wzrosła do 0,89, czyli 89%.

Dla porównania w badaniu BLUE-C przeprowadzonym w populacji przeciętnego ryzyka NPV dla zaawansowanej neoplazji wynosiła 0,93.

Nie oznacza to jednak, że wyniki są wystarczające do zastąpienia kolonoskopii. Czułość i dodatnia wartość predykcyjna testów pozostawały ograniczone, a charakterystyka ryzyka w mukowiscydozie różni się od obserwowanej w populacji ogólnej.

Małe gruczolaki mogą mieć w mukowiscydozie większe znaczenie

Kluczowe pozostaje pytanie, czy niewykrywanie niewielkich zmian przednowotworowych rzeczywiście można zaakceptować u osoby z mukowiscydozą.

Autorzy przywołują wcześniejszą pracę Niccum i współpracowników, w której podczas kolonoskopii kontrolnych wykonywanych w krótkich odstępach obserwowano wzrost liczby wykrywanych gruczolaków. Wyniki te mogą sugerować przyspieszone powstawanie albo progresję gruczolaków w mukowiscydozie.

Hipoteza ta wymaga potwierdzenia w badaniach prospektywnych. Jeżeli jednak rozwój neoplazji jelita grubego rzeczywiście przebiega w mukowiscydozie szybciej, możliwość wykrycia i usunięcia także niewielkich zmian prekursorowych staje się wyjątkowo istotną cechą skutecznego programu przesiewowego.

Wcześniejsze badania również wskazują na ograniczenia testów z kału

Wyniki NICE-CF nie są odosobnione.

Azam i współpracownicy analizowali FIT w programie badań przesiewowych raka jelita grubego u dorosłych osób z mukowiscydozą. Autorzy badali różne wartości progowe FIT – co najmniej 10, 80 i 120 µg hemoglobiny na gram kału – jednak stężenie hemoglobiny w kale słabo korelowało z wykrywaniem gruczolaków.

W badaniu SCREEN-CF Taylor i współpracownicy oceniali kilka markerów obecnych w kale, w tym FIT, kalprotektynę oraz M2-kinazę pirogronianową guza (TuM2-PK). Autorzy uzyskali zachęcające wyniki dotyczące wykrywania już rozwiniętego nowotworu, ale możliwości identyfikowania zmian przednowotworowych pozostawały ograniczone.

Całość danych sugeruje więc, że badania kału mogą w przyszłości znaleźć rolę uzupełniającą, szczególnie w wykrywaniu bardziej zaawansowanej choroby, ale obecnie nie zapewniają wystarczającej skuteczności w identyfikowaniu zmian prekursorowych.

Dlaczego kolonoskopia nadal ma zasadniczą przewagę?

Problem nie sprowadza się wyłącznie do parametrów takich jak czułość, swoistość, PPV czy NPV.

Kolonoskopia jest jednocześnie metodą diagnostyczną i terapeutyczną. Jeżeli podczas badania zostanie znaleziony polip, możliwe jest wykonanie polipektomii i usunięcie zmiany przed jej ewentualną progresją w kierunku raka.

W mukowiscydozie ma to szczególne znaczenie ze względu na wysoką częstość wykrywania zmian neoplastycznych podczas kolonoskopii. Autorzy Editorial podają, że w opublikowanych kohortach zmiany neoplastyczne jelita grubego stwierdzano u 24–49% badanych osób z mukowiscydozą.

W samym badaniu NICE-CF odsetek ten wynosił 46%.

Dla kontekstu autorzy przywołują badanie BLUE-C, w którym niezaawansowane gruczolaki stwierdzono u 34,6% uczestników należących do populacji przeciętnego ryzyka. Porównanie tych populacji należy interpretować ostrożnie, ale podkreśla ono, jak duże znaczenie w mukowiscydozie może mieć strategia pozwalająca nie tylko znaleźć zmianę, lecz również od razu ją usunąć.

Zmiany po prawej stronie jelita grubego stanowią dodatkowy problem

Kolejną przeszkodą dla wykorzystania FIT jako podstawowego badania przesiewowego jest lokalizacja zmian.

FIT ma mniejszą czułość w przypadku zmian w proksymalnej części jelita grubego. Jednym z możliwych wyjaśnień jest degradacja hemoglobiny podczas dłuższego pasażu treści jelitowej.

Problem może być szczególnie istotny w mukowiscydozie, ponieważ wcześniejsze badania wskazywały na częstsze występowanie zmian po prawej stronie jelita grubego.

W kohorcie NICE-CF:

• 44% osób ze zmianami miało zmiany izolowane po prawej stronie jelita grubego,
• u kolejnych 18% występowały synchroniczne zmiany po obu stronach jelita.

Dla porównania w przywoływanej przez autorów populacji badania przesiewowego BLUE-C 34,7% raków było zlokalizowanych w proksymalnej części jelita grubego.

Teoretycznie mt-sDNA powinien częściowo przezwyciężać ograniczenia testu opartego wyłącznie na wykrywaniu krwi, ponieważ analizuje również markery molekularne. W NICE-CF nie wykazano jednak wyraźnej przewagi diagnostycznej mt-sDNA nad FIT, która pozwalałaby zmienić podstawową strategię przesiewową.

Przygotowanie do kolonoskopii w mukowiscydozie może być skuteczne

Jednym z częściej podnoszonych problemów związanych z kolonoskopią u osób z mukowiscydozą są trudności z odpowiednim przygotowaniem jelita.

Autorzy zwracają jednak uwagę, że zastosowanie intensywnych, dostosowanych do specyfiki mukowiscydozy schematów przygotowania wyraźnie poprawiło jakość oczyszczenia jelita. Takie postępowanie zostało uwzględnione w przywoływanych przez autorów zaleceniach konsensusowych.

W prospektywnym badaniu Azam i współpracowników średni wynik w Boston Bowel Preparation Scale wyniósł 6,8 punktu.

W NICE-CF 93% pacjentów osiągnęło odpowiednie przygotowanie jelita po zastosowaniu intensywnego schematu rozpoczętego tydzień przed kolonoskopią.

Nie oznacza to, że przygotowanie jest dla pacjentów łatwe lub nieuciążliwe. Pokazuje jednak, że właściwie opracowany protokół może istotnie ograniczyć jeden z problemów technicznych badań kolonoskopowych w mukowiscydozie.

Czy badania przesiewowe trzeba będzie rozpoczynać wcześniej?

W przywoływanych w Editorial zaleceniach przesiewową diagnostykę raka jelita grubego u osób z mukowiscydozą rekomenduje się rozpoczynać w wieku 40 lat, a u osób po transplantacji – w wieku 30 lat.

Badanie NICE-CF dostarczyło jednak interesującej obserwacji dotyczącej młodszych dorosłych. Do badania włączono osoby mające nawet 22 lata.

W grupie poniżej 40. roku życia częstość niezaawansowanych polipów przednowotworowych i zaawansowanej neoplazji wynosiła 42%, natomiast u uczestników w wieku 40 lat lub starszych – 46%.

Różnica była zatem niewielka.

Autorzy Editorial wyraźnie wskazują jednak ograniczenie tej obserwacji. W publikacji NICE-CF nie podano powodów wykonywania kolonoskopii u uczestników poniżej 40. roku życia. Jeżeli część młodszych pacjentów została skierowana na badanie z powodu objawów lub innych wskazań klinicznych, a nie w ramach rutynowego screeningu, mogło dojść do błędu selekcji i zawyżenia częstości zmian w tej grupie.

Danych tych nie należy więc interpretować jako wystarczającej podstawy do automatycznej zmiany wieku rozpoczęcia badań przesiewowych. Zdaniem autorów uzasadniają one natomiast przeprowadzenie dalszych badań poświęconych temu zagadnieniu.

Dlaczego negatywny FIT nie powinien uspokajać tak samo jak w populacji przeciętnego ryzyka?

To jeden z najważniejszych praktycznych aspektów całej publikacji.

Wartość wyniku badania diagnostycznego nie zależy wyłącznie od parametrów samego testu. Zależy również od prawdopodobieństwa występowania choroby przed wykonaniem badania.

Jeżeli badamy populację o wysokim wyjściowym ryzyku zaawansowanej neoplazji, test o ograniczonej czułości może pozostawić po ujemnym wyniku nadal istotne prawdopodobieństwo obecności choroby.

Dlatego autorzy podkreślają, że u osób z mukowiscydozą ujemny wynik badania kału daje wyraźnie mniejszą pewność wykluczenia zaawansowanej neoplazji niż podobny wynik u osoby należącej do populacji przeciętnego ryzyka.

Jest to jeden z podstawowych powodów, dla których testy kałowe nie mogą obecnie służyć do bezpiecznego „odsiewania” pacjentów, którzy nie wymagają kolonoskopii.

Testy nieinwazyjne nie są skreślone – ich rola może być jednak inna

Autorzy nie przekreślają przyszłości metod nieinwazyjnych. Wnioski z NICE-CF wskazują raczej, że niewłaściwe byłoby obecnie wykorzystanie ich jako prostego zamiennika kolonoskopii.

Potrzebne są większe badania wieloośrodkowe oceniające FIT i mt-sDNA w różnych grupach wiekowych oraz u pacjentów reprezentujących różne poziomy ryzyka.

Szczególnie interesującym kierunkiem może być zastosowanie testów nieinwazyjnych pomiędzy kolejnymi kolonoskopiami kontrolnymi. W takim modelu test nie zastępowałby endoskopii, ale potencjalnie pomagał identyfikować pacjentów, u których warto wykonać kolejne badanie wcześniej.

Do zbadania pozostają również:

• strategie łączące kilka biomarkerów,
• nowe testy molekularne,
• metody obrazowe,
• alternatywne strategie dla osób będących złymi kandydatami do kolonoskopii,
• sposoby zwiększenia przestrzegania zaleceń dotyczących badań przesiewowych.

Autorzy podkreślają, że poprawa zgłaszalności na badania wymaga współpracy zespołów zajmujących się mukowiscydozą, gastroenterologów oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

W praktyce klinicznej

Najważniejszego przesłania publikacji nie należy interpretować jako stwierdzenia, że FIT lub mt-sDNA są całkowicie bezwartościowe. Problem polega na tym, że na obecnym etapie badań nie są wystarczająco skuteczne, aby zastąpić kolonoskopię jako podstawowe narzędzie badań przesiewowych u osób z mukowiscydozą.

Dotyczy to szczególnie wykrywania niewielkich zmian przednowotworowych. Jeżeli hipoteza o szybszej progresji gruczolaków w mukowiscydozie zostanie potwierdzona, właśnie identyfikacja i usuwanie takich wczesnych zmian może mieć duże znaczenie dla zapobiegania rozwojowi raka.

Kolonoskopia ma w tej sytuacji trzy istotne przewagi: pozwala obejrzeć całe jelito grube, identyfikować również zmiany zlokalizowane po prawej stronie oraz od razu wykonać polipektomię.

Z kolei testy z kału mogą w przyszłości znaleźć miejsce jako narzędzia uzupełniające – między kolejnymi badaniami endoskopowymi albo w wybranych sytuacjach, gdy wykonanie kolonoskopii wiąże się ze szczególnymi trudnościami. Taki model wymaga jednak potwierdzenia w kolejnych badaniach.

Niepokojące objawy ze strony przewodu pokarmowego nie powinny być utożsamiane z badaniem przesiewowym. W przypadku objawów decyzja dotycząca diagnostyki powinna być podejmowana indywidualnie przez lekarza, niezależnie od wieku przewidzianego dla rutynowego screeningu.

Autorzy artykułu redakcyjnego zadeklarowali brak konfliktu interesów.

Źródło: Journal of Cystic Fibrosis, Non-invasive colorectal cancer screening in cystic fibrosis: Promise, pitfalls, and future directions
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcf.2026.08.001