Udar niedokrwienny: Nowe badanie porównuje skuteczność leczenia farmakologicznego i mechanicznego

Mechaniczne usuwanie skrzepu blokującego średniej lub małej wielkości tętnicę w mózgu jest bezpieczną metodą leczenia powszechnego typu udaru; jednak nie zmniejszyło ono niepełnosprawności w większym stopniu niż najlepsze leczenie farmakologiczne (w tym, w razie wskazań, leki rozpuszczające skrzepy), zgodnie z wstępnymi, najnowszymi wynikami badań zaprezentowanymi na Międzynarodowej Konferencji American Stroke Association (International Stroke Conference 2025). Konferencja, która odbędzie się w Los Angeles w dniach 5-7 lutego 2025 r., jest światowej rangi spotkaniem dla naukowców i klinicystów zajmujących się nauką o udarze mózgu i zdrowiu mózgu.

Szacuje się, że 20-40% osób z udarem niedokrwiennym (spowodowanym przez skrzep) ma skrzep blokujący jedną z kilku średnich lub małych tętnic powyżej podstawy mózgu (nazywany okluzją dalszego odcinka średniego naczynia, MDVO), wyjaśnił główny autor badania, dr n. med. Marios Psychogios, kierownik radiologii diagnostycznej i interwencyjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Bazylei w Szwajcarii.

„Biorąc pod uwagę wysoką i rosnącą częstość występowania udarów niedokrwiennych w starzejących się populacjach, udar w średnich naczyniach dystalnych stanowi istotny i narastający problem zdrowotny” – powiedział. „Chociaż tradycyjnie uważano, że te udary mają korzystne rokowanie, wyniki ostatnich badań sugerują, że tylko połowa osób odzyskuje niezależność funkcjonalną, co podkreśla pilną potrzebę skuteczniejszych metod leczenia”.

Terapia endowaskularna to minimalnie inwazyjna procedura, w której wykorzystuje się cewniki, przez które wprowadza się stent-retriever i/lub cewnik aspiracyjny do miejsca okluzji w mózgu, aby usunąć skrzep i przywrócić przepływ krwi, zapobiegając dalszym uszkodzeniom mózgu.

Wytyczne American Heart Association/American Stroke Association z 2019 r. dotyczące wczesnego postępowania z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym zalecają mechaniczne usuwanie skrzepów w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów u wybranych pacjentów ze skrzepami blokującymi duże tętnice. W przypadku skrzepów blokujących średnie naczynia, Stowarzyszenie zauważa, że „chociaż korzyści są niepewne, zastosowanie trombektomii mechanicznej z użyciem stent-retrieverów może być uzasadnione” u starannie dobranych pacjentów z udarem niedokrwiennym w ciągu sześciu godzin od wystąpienia objawów.

Badanie DISTAL, rozpoczęte w 2021 r., ma na celu zbadanie, czy terapia endowaskularna w połączeniu z najlepszą terapią farmakologiczną – która często obejmuje dożylne leki rozpuszczające skrzepy – zmniejszyłaby niepełnosprawność w większym stopniu niż samo leczenie rozpuszczające skrzepy.

Badanie objęło 543 dorosłych pacjentów, którzy trafili do jednego z 55 szpitali z objawami udaru powodującego niepełnosprawność. Badania obrazowe potwierdziły u wszystkich uczestników blokadę dalszego odcinka średniego naczynia. Uczestników losowo przydzielono do grupy otrzymującej standardową opiekę udarową z dożylnym podaniem leku rozpuszczającego skrzep, jeśli uznano to za wskazane, lub do grupy otrzymującej standardową opiekę udarową/dożylne leki rozpuszczające skrzepy plus leczenie endowaskularne w celu usunięcia skrzepu.

Skuteczność leczenia mierzono na podstawie stopnia niepełnosprawności uczestnika i jego zapotrzebowania na pomoc w codziennych czynnościach 90 dni po udarze.

Po 90-dniowej obserwacji analiza wykazała:

• Brak istotnej różnicy w niepełnosprawności u osób otrzymujących terapię endowaskularną plus standardową opiekę medyczną i osób otrzymujących samą standardową opiekę medyczną.
• Podobne wskaźniki zgonów odnotowano dla każdej grupy: 15,5% dla osób otrzymujących terapię endowaskularną plus standardową opiekę medyczną vs. 14% wśród osób otrzymujących samą standardową opiekę medyczną.
• Wskaźniki poważnych (objawowych) krwawień domózgowych wyniosły 5,9% dla osób otrzymujących terapię endowaskularną plus standardową opiekę medyczną vs. 2,6% dla standardowej opieki medycznej.

„Terapia endowaskularna przy użyciu obecnych technik nie zawsze może przynieść dodatkowe korzyści, więc warto rozważyć jej ponowne rozważenie jako standardowego leczenia blokad dalszych odcinków średnich naczyń. Jest to jednak bezpieczna opcja, którą nadal można rozważyć u wybranych osób, w indywidualnych przypadkach” – powiedział dr n. med. Urs Fischer, współgłówny badacz badania DISTAL i dyrektor neurologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Bernie w Szwajcarii.

Brak dodatkowych korzyści potwierdzono, gdy naukowcy przeanalizowali określone podgrupy osób, takie jak te, które nie otrzymały dożylnych leków rozpuszczających skrzepy, oraz te, które miały cięższe udary. Niektóre osoby mogą nie otrzymywać leków rozpuszczających skrzepy, ponieważ te leki mogą być dla nich szkodliwe.

„Byliśmy zaskoczeni ogólnym wynikiem uczestników, który był gorszy, niż przewidywaliśmy na podstawie danych retrospektywnych” – powiedział Psychogios.

Naukowcy prowadzą obecnie szczegółową analizę tego, czy terapia endowaskularna była bardziej czy mniej skuteczna w różnych podgrupach uczestników, co być może pozwoli im zidentyfikować cechy, które mogą być związane z bardziej pozytywnym wynikiem po leczeniu.

Ponieważ prawie wszyscy uczestnicy badania byli rasy białej, wyniki mogą nie być uogólniane na inne populacje. Chociaż projekt badania oferował korzyść w postaci przyjrzenia się rzeczywistemu zastosowaniu mechanicznego usuwania skrzepów, mógł ograniczyć zdolność badaczy do wykrycia pozytywnych skutków, które byłyby widoczne w bardziej wyselekcjonowanej grupie pacjentów, zgadzają się obaj badacze. Ponadto lekarze, którzy już uważali, że terapia endowaskularna jest lepszym leczeniem, mogli leczyć pacjentów terapią endowaskularną poza badaniem, zamiast ryzykować, że ich pacjenci mogą zostać losowo przydzieleni do samej standardowej opieki medycznej.

„Chociaż wyniki badania DISTAL mogą wydawać się zniechęcające, postrzegamy je jako sygnał alarmowy, aby kontynuować badanie opcji leczenia pacjentów z okluzją średnich lub dystalnych naczyń, ponieważ wyniki wydają się być poważniejsze niż oczekiwano, a oparte na dowodach skuteczne opcje leczenia są nadal niedostępne” – powiedział Psychogios.

Szczegóły badania, tło i projekt:

• Do badania DISTAL (EnDowaskularna terapia plus najlepsze leczenie farmakologiczne (BMT) versus samo BMT w przypadku udaru z okluzją Średniego Naczynia – pragmatyczne, międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie) włączono pacjentów między grudniem 2021 r. a lipcem 2024 r., a ostateczna ocena została zakończona w październiku 2024 r.
• Badanie przeprowadzono w 55 ośrodkach w Szwajcarii, Niemczech, Belgii, Hiszpanii, Portugalii, Włoszech, Holandii, Szwecji, Izraelu, Finlandii i Wielkiej Brytanii.
• Badanie objęło 543 pacjentów (44% kobiet, średni wiek 75 lat, 98% rasy białej), którzy doznali udaru spowodowanego skrzepem zlokalizowanym w jednej ze średnich lub małych tętnic mózgu. Przed udarem 97,9% uczestników mieszkało w domu. Około 63% nie miało niepełnosprawności przed udarem, 17% miało objawy, ale mogło samodzielnie wykonywać swoje codzienne czynności, 11,5% nie mogło wykonywać wszystkich czynności, ale mogło dbać o swoje sprawy bez pomocy, a 8% wymagało pomocy w chodzeniu i innych potrzebach.
• U wszystkich pacjentów wykonano badania obrazowe, aby potwierdzić, że można ich leczyć w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów. Podczas obrazowania blokady były widoczne głównie w segmentach M2 (44%) lub M3 (27%) tętnicy środkowej mózgu lub w segmencie P2 (14%) lub P1 (6%) tętnicy tylnej mózgu.
• Nasilenie udaru w momencie przyjęcia do szpitala było umiarkowane, z medianą wyniku 6 w 42-punktowej skali National Institutes of Health Stroke Scale.
• Uczestników losowo przydzielono do grupy otrzymującej najlepsze leczenie farmakologiczne w dedykowanym ośrodku udarowym, w tym leki rozpuszczające skrzepy, jeśli było to wskazane (272 uczestników, z których 66% otrzymało leki rozpuszczające skrzepy) lub najlepsze leczenie farmakologiczne plus leczenie endowaskularne (271 uczestników).
• Decyzje dotyczące dokładnych urządzeń i procedur stosowanych w leczeniu endowaskularnym pozostawiono lekarzowi prowadzącemu. Uczestników wykluczono, jeśli mieli krwawienie domózgowe, inne poważne schorzenia lub wcześniejsze leczenie lub cechy anatomiczne, które sprawiały, że leczenie endowaskularne było mało prawdopodobne.
• Pierwszorzędowym punktem końcowym był stopień niepełnosprawności i zapotrzebowanie na pomoc w codziennych czynnościach 90 dni po udarze, mierzone za pomocą zmodyfikowanej skali Rankina z ocenami od 0 (brak niepełnosprawności) do 6 (zgon). Niepełnosprawność była oceniana przez osobę nieświadomą otrzymanego leczenia.