Wykrycie zapalenia nerwu wzrokowego pozwala wcześniej rozpoznawać stwardnienie rozsiane

Szybkie i trafne rozpoznanie stwardnienia rozsianego ma kluczowe znaczenie dla możliwie wczesnego rozpoczęcia leczenia i ograniczenia uszkodzeń układu nerwowego. Badacze z Medizinische Hochschule Hannover wykazali, że zastosowanie kryteriów McDonalda zrewidowanych w 2024 roku może wyraźnie zwiększyć odsetek pacjentów, u których stwardnienie rozsiane zostaje rozpoznane już podczas pierwszej diagnostyki. Szczególne znaczenie ma uwzględnienie zajęcia nerwu wzrokowego oraz diagnostyki płynu mózgowo-rdzeniowego.

W artykule:

• Jak kryteria McDonalda z 2024 roku zmieniają diagnostykę stwardnienia rozsianego
• Dlaczego nerw wzrokowy stał się istotnym obszarem diagnostycznym
• Jak MRT, OCT i potencjały wzrokowe pomagają wykrywać zajęcie nerwu wzrokowego
• Czy stwardnienie rozsiane można rozpoznać jeszcze przed pojawieniem się objawów
• Jaką rolę odgrywają badania płynu mózgowo-rdzeniowego i indeks kappa
• Dlaczego standardowe narzędzia diagnostyczne nadal mają duże znaczenie kliniczne

Stwardnienie rozsiane (SM) jest najczęstszą przewlekłą chorobą autoimmunologiczną ośrodkowego układu nerwowego. Wczesne i precyzyjne rozpoznanie ma zasadnicze znaczenie dla zwiększenia skuteczności leczenia oraz ograniczenia uszkodzeń tkanki nerwowej.

W celu ujednolicenia i przyspieszenia diagnostyki w 2001 roku wprowadzono tak zwane kryteria McDonalda. Od tego czasu były one kilkukrotnie modyfikowane, a ostatnia rewizja została przeprowadzona w 2024 roku. Kryteria łączą obraz kliniczny – między innymi zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia czy niestabilność chodu – z wynikami badań obrazowych metodą rezonansu magnetycznego (MRT), umożliwiających uwidocznienie zmian w mózgu i rdzeniu kręgowym, oraz wynikami badań płynu mózgowo-rdzeniowego wskazującymi na obecność procesu zapalnego.

W rewizji z 2024 roku zakres kryteriów diagnostycznych został rozszerzony. Jedną z najważniejszych zmian jest uwzględnienie zmian dotyczących nerwu wzrokowego. W określonych sytuacjach możliwe stało się także rozpoznanie choroby na podstawie obrazu MRT, zanim wystąpią objawy kliniczne.

Zespół badaczy z Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie w Medizinische Hochschule Hannover (MHH) porównał wcześniejsze i zrewidowane kryteria diagnostyczne. Analiza wykazała, że uwzględnienie nowych elementów pozwala wcześniej identyfikować część osób ze stwardnieniem rozsianym, które zgodnie z poprzednimi kryteriami pozostałyby na tym etapie diagnostycznym nierozpoznane. Wyniki badania opublikowano w czasopiśmie eClinicalMedicine – The Lancet Discovery Science.

Nerw wzrokowy jako piąta lokalizacja zmian demielinizacyjnych

– Nasze wyniki pokazują, że kryteria McDonalda zrewidowane w 2024 roku znacząco zwiększają odsetek pierwszorazowych rozpoznań – o niemal dziesięć punktów procentowych – podkreśla kierujący badaniem prof. dr Thomas Skripuletz, starszy lekarz w klinice.

Według badaczy przypadki, które wcześniej pozostawały niejednoznaczne diagnostycznie, można obecnie klasyfikować szybciej i z większą pewnością. Większość dodatkowych rozpoznań wynikała z uwzględnienia nerwu wzrokowego jako piątej lokalizacji, w której mogą występować ogniska zapalne – czyli zmiany określane jako lezje.

Wcześniej w diagnostyce MRT koncentrowano się przede wszystkim na zmianach występujących w czterech typowych obszarach ośrodkowego układu nerwowego: w sąsiedztwie wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym komór mózgu, w korze mózgowej, w pniu mózgu lub móżdżku oraz w rdzeniu kręgowym.

– Uwzględnienie nerwu wzrokowego jest ważne, ponieważ również on może zostać uszkodzony wskutek procesów zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym – podkreśla prof. Skripuletz.

Jednymi z pierwszych objawów stwardnienia rozsianego mogą być niewyraźne lub zamglone widzenie, ból podczas poruszania gałką oczną oraz zaburzenia postrzegania barw. Jak zaznacza neurolog, w analizowanym badaniu właśnie uwzględnienie zajęcia nerwu wzrokowego było głównym czynnikiem umożliwiającym wcześniejsze ustalenie rozpoznania.

Jak można wykryć zapalenie nerwu wzrokowego?

Zapalenie nerwu wzrokowego można wykrywać za pomocą kilku metod diagnostycznych. Należą do nich rezonans magnetyczny, optyczna koherentna tomografia (OCT) oraz badanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP).

Badanie VEP pozwala ocenić przewodnictwo oraz funkcjonowanie drogi wzrokowej od siatkówki do mózgu. Dzięki temu możliwe jest wykrycie nieprawidłowości wskazujących na uszkodzenie lub zaburzenie przewodzenia w obrębie struktur odpowiedzialnych za przekazywanie informacji wzrokowej.

Znaczącą zmianą w nowych kryteriach jest również możliwość objęcia diagnostyką SM osób z zespołem radiologicznie izolowanym (RIS).

– Czasami badanie MRT wykonywane jest z zupełnie innego powodu, na przykład po wypadku, i ujawnia zmiany typowe dla stwardnienia rozsianego – wyjaśnia prof. Skripuletz.

Wcześniej przy braku objawów klinicznych nie można było na tej podstawie uznać stwardnienia rozsianego za potwierdzone. Zrewidowane kryteria umożliwiają w określonych sytuacjach wcześniejsze postawienie rozpoznania na podstawie obrazu MRT, zanim u pacjenta pojawią się kliniczne objawy choroby.

Standardowe narzędzia diagnostyczne mogą być wystarczające

Kryteria McDonalda zrewidowane w 2024 roku wprowadzają do procesu diagnostycznego również nowe markery MRT. W badaniu prowadzonym przez naukowców z MHH nie były one jednak uwzględniane, ponieważ badacze zdecydowali się wykorzystać przede wszystkim konwencjonalne narzędzia diagnostyczne dostępne w rutynowej praktyce klinicznej.

Ocena nowych markerów MRT wymaga nowoczesnych technik obrazowania oraz wysokiego poziomu specjalistycznej wiedzy neuroradiologicznej. Zdaniem autorów dodatkowe korzyści związane ze stosowaniem tych specjalistycznych metod obrazowania mogą ponadto dotyczyć jedynie części pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

– Nowe markery MRT są obiecujące, jednak u wielu pacjentek i pacjentów wczesne rozpoznanie można ustalić już przy wykorzystaniu dobrze znanych metod: MRT, VEP oraz diagnostyki płynu mózgowo-rdzeniowego – mówi dr Felix Konen, neurolog z kliniki i pierwszy autor publikacji.

Diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego pozostaje kluczowa

Do elementów uwzględnianych w procesie diagnostycznym włączono również nowy biomarker płynu mózgowo-rdzeniowego wskazujący na proces zapalny w ośrodkowym układzie nerwowym. Tak zwany indeks kappa pozwala wykrywać nieprawidłowości związane ze stwardnieniem rozsianym z wiarygodnością podobną do badania prążków oligoklonalnych.

W przypadku prążków oligoklonalnych analizuje się wzór przeciwciał w próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego oraz surowicy krwi, a następnie bezpośrednio porównuje oba wyniki. Nowy biomarker może natomiast być oznaczany w laboratorium w sposób w pełni zautomatyzowany i szybszy.

– Nasze badanie dowodzi, że kryteria McDonalda zrewidowane w 2024 roku znacząco zwiększają odsetek pacjentek i pacjentów, u których stwardnienie rozsiane można rozpoznać już podczas pierwszej diagnostyki, nawet przy wykorzystaniu konwencjonalnych narzędzi diagnostycznych – podkreśla prof. Skripuletz.

Zdaniem badacza wyniki przemawiają za pragmatycznym wdrażaniem zmienionych kryteriów w praktyce klinicznej i jednocześnie potwierdzają centralne znaczenie diagnostyki płynu mózgowo-rdzeniowego.

Włączenie indeksu kappa dodatkowo zwiększa znaczenie badań płynu mózgowo-rdzeniowego i może przyczyniać się do szybszego oraz bardziej ustandaryzowanego ustalania rozpoznania. Jak podkreślają autorzy, bez diagnostyki płynu mózgowo-rdzeniowego u jednej czwartej pacjentów rozpoznanie stwardnienia rozsianego zgodnie z kryteriami zrewidowanymi w 2024 roku nie byłoby możliwe.

Potrzebne dalsze badania nad nowymi markerami MRT

Kolejne badania powinny ocenić dodatkową potencjalną wartość nowych markerów rezonansu magnetycznego. Konieczne jest przede wszystkim określenie, u których pacjentów ze stwardnieniem rozsianym dodatkowa korzyść diagnostyczna wynikająca z zastosowania bardziej zaawansowanych technik obrazowania uzasadnia związany z nimi nakład techniczny oraz zaangażowanie specjalistycznego personelu.

Wyniki zespołu z Hannoveru wskazują jednocześnie, że istotną poprawę wczesnej diagnostyki można osiągnąć przy wykorzystaniu metod dostępnych już obecnie w codziennej praktyce klinicznej. Szczególne znaczenie ma połączenie klasycznego MRT, oceny zajęcia nerwu wzrokowego, VEP oraz badań płynu mózgowo-rdzeniowego.

Stwardnienie rozsiane – choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu

Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą przewlekłą chorobą autoimmunologiczną ośrodkowego układu nerwowego, obejmującego mózg i rdzeń kręgowy. W przebiegu choroby nieprawidłowo działające komórki układu odpornościowego atakują osłony włókien nerwowych.

Konsekwencją są ogniska zapalne, czyli lezje, prowadzące do zaburzenia przewodzenia impulsów nerwowych i uszkodzenia struktur układu nerwowego. Przebieg stwardnienia rozsianego może jednak istotnie różnić się pomiędzy poszczególnymi pacjentami. Nasilenie objawów oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie są bardzo zróżnicowane, a choroba może również przez dłuższy czas rozwijać się w sposób stosunkowo mało zauważalny.

Według danych przytoczonych przez autorów materiału w Niemczech ze stwardnieniem rozsianym żyje szacunkowo ponad 280 tys. osób, a każdego roku odnotowuje się ponad 15 tys. nowych rozpoznań. Choroba dotyczy przede wszystkim młodych dorosłych.

Wczesne ustalenie rozpoznania ma zatem szczególne znaczenie, ponieważ umożliwia wcześniejsze podjęcie działań mających na celu kontrolowanie aktywności choroby i ograniczenie długoterminowych uszkodzeń układu nerwowego.

Źródło: eClinicalMedicine – The Lancet Discovery Science, Applying the 2024-revised McDonald criteria for multiple sclerosis using conventional diagnostic tools: a single-centre prospective cohort study in Germany.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2026.104098