Znacząca część pacjentów z rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego choruje na trzy i więcej choroby współistniejące związane z układem sercowo-naczyniowym. Ponadto w tej grupie chorych nierzadkie są także choroby zwyrodnieniowe stawów i reumatyczne, cukrzyca, POChP, choroby zapalne jelit i niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Leczenie pacjentów o tak złożonym profilu klinicznym powinno być więc maksymalnie spersonalizowane, to znaczy uwzględniać indywidualną sytuację chorego – zwraca uwagę dr Karolina Kruk, onkolog kliniczny z Oddziału Onkologii Klinicznej Szpitala Specjalistycznego Ludwika Rydygiera w Krakowie.
Nie tylko rak
Zapadalność na raka gruczołu krokowego jest silnie związana z wiekiem – statystyczny pacjent to mężczyzna w podeszłym wieku. Już tylko z racji zaawansowanego wieku mężczyźni z rakiem prostaty chorują zatem także na inne schorzenia – często nawet trzy i więcej. Do najczęstszych należą choroby zwyrodnieniowe stawów i reumatyczne, cukrzyca, POChP, choroby zapalne jelit i niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Dla najstarszej grupy chorych charakterystyczne są także deficyty geriatryczne, takie jak zespół słabości czy zespół bólu przewlekłego. Zdarzają się również deficyty narządów zmysłu oraz różnego rodzaju uzależnienia. Największe wyzwanie stanowią jednak obciążenia kardiologiczne. Według badań nawet dwie trzecie mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego ma wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, co jest związane między innymi z: nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą niewydolnością serca, czy też zaburzeniami rytmu serca (najczęściej migotaniem przedsionków). Dr Karolina Kruk przyznaje: pacjenci z rakiem prostaty to grupa chorych o specyficznych uwarunkowaniach i potrzebach.
Złożona terapia
– Pacjenci z rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego i nierzadko licznymi schorzeniami współistniejącymi z racji swoich różnorodnych chorób stosują jednoczasowo nawet kilkanaście-kilkadziesiąt leków, które mogą wchodzić w groźne interakcje. Na dobór, przebieg i skuteczność leczenia wpływają zatem zarówno same schorzenia, jak i stosowane w ich terapii preparaty. Wyzwaniem dla nas jako onkologów klinicznych bywa optymalne leczenie raka prostaty – optymalne to jest uwzględniające nie tylko jedno schorzenie (raka gruczołu krokowego), ale cały różnorodny profil kliniczny pacjenta. W takim sensie terapia raka prostaty musi być spersonalizowana – wyjaśnia specjalistka i dodaje: – Na przestrzeni ostatnich lat prowadzono wiele badań dotyczących wielochorobowości w różnych nowotworach i tym, jak wpływa ona na konkretne leczenie onkologiczne. Okazało się, że pacjenci onkologiczni, którzy mają choroby współistniejące, osiągają gorsze wyniki leczenia. Co więcej, mają wyższe ryzyko zgonu z powodu choroby nowotworowej a ryzyko to jest wprost proporcjonalne do tego, ile chorób współistniejących ma pacjent. Ponadto, pacjenci z licznymi chorobami współistniejącymi mają zwiększone ryzyko toksyczności leczenia onkologicznego – i tym samym zwiększone ryzyko hospitalizacji związanej z chemioterapią. W pewnym badaniu okazało się, że dla pacjentek z rakiem piersi, które otrzymują uzupełniającą chemioterapię, ryzyko toksyczności zależało bardziej od tego, jakie i ile chorób współistniejących ma dana chora niż od jej wieku. Czyli, jeżeli pacjentka miała na przykład lat 80, ale była w ogólnie dobrej formie, miała na przykład jedynie niewielkie nadciśnienie, to miała mniejsze ryzyko hospitalizacji i większą skuteczność leczenia niż chora w wieku lat 60, ale obarczona czterema-pięcioma poważnymi chorobami współistniejącymi. Analogiczne zależności obserwujemy w raku prostaty. Stąd dziś patrzymy nie tyle na wiek pacjenta, co na jego stan ogólny, w tym także ewentualną wielochorobowość.
Medyczna łamigłówka
Dr Karolina Kruk zwraca uwagę na jeszcze jedno wyzwanie, z jakim mierzą się klinicyści opiekujący się pacjentami z rakiem prostaty: nie zawsze wiadomo, czy poszczególne symptomy są objawem innych zdiagnozowanych schorzeń, przerzutów nowotworowych, a może działań niepożądanych którejś z terapii.
– Zgłaszany przez pacjenta ból w obrębie kręgosłupa to efekt stanów zwyrodnieniowych kości czy może objaw przerzutu nowotworu? Odpowiedź nie zawsze jest oczywista. Inne wyzwanie: czy jeśli do, powiedzmy, kilkunastu stosowanych już przez pacjenta leków dołożymy, dla przykładu, tabletki na prostatę, lek przeciwbólowy, lek na zaparcia lub biegunki, to czy nie spowodujemy zachwiania i pogorszenia kontroli do tej pory występujących chorób? W przypadku raka prostaty obawiamy się na przykład pogorszenia kontroli glikemii (którą może spowodować leczenie sterydowe), nasilenia niewydolności krążenia, nasilenia bądź wywołania osteoporozy. To poważne wyzwania, o których musimy pamiętać, dobierając leczenie onkologiczne. W grupie pacjentów z rakiem gruczołu krokowego, często o bardzo zróżnicowanym profilu klinicznym, leczenie nowotworu bywa doprawdy „najprostsze”. Tym bardziej, że aktualna wiedza medyczna pozwala na coraz skuteczniejszą kontrolę choroby – mówi dr Karolina Kruk.
Potrzeby dla lepszej personalizacji
Podczas debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa” zorganizowanej z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkologicznego 13 lutego 2024 roku, eksperci omawiali zagadnienie personalizacji terapii raka prostaty w odniesieniu do możliwości wyboru spośród kilku dostępnych form farmakoterapii. Dyskutanci zgodzili się, że dostęp do terapii raka prostaty z roku na rok jest coraz lepszy, potrzebna jest jednak dostępność leczenia uwzględniającego wysoką skuteczność przy niskim profilu toksyczności działania, co w przypadku przyjmujących wiele leków pacjentów z rakiem prostaty jest szczególnie istotne:
– Leki mają różne działania i różne profile bezpieczeństwa, dlatego to lekarz powinien dobierać odpowiednie leczenie do potrzeb konkretnego pacjenta i mieć dostęp do kilku terapii. Nadal brakuje refundacji nowoczesnych terapii hormonalnych – zaznaczył prof. Paweł Wiechno, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie i dodał: – Jeden z bardzo obiecujących i naprawdę najmniej toksycznych nowoczesnych leków hormonalnych w leczeniu wczesnym pacjentów przerzutowych nie jest dla nas dostępny, bo nie jest refundowany, a na pewno byłby szeroko stosowany. Do tego mamy ograniczenia, kiedy możemy zastosować konkretny lek (w ramach programu lekowego).
– Dużym ograniczeniem w leczeniu pacjentów z rakiem prostaty jest niewielki dostęp do leczenia hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego, zapisy programu lekowego mocno zawężają populację, brakuje też części leków w refundacji – dodał prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB w Warszawie.
Obecne kryteria wyłączenia z programu lekowego zakładają konieczność zakończenia terapii po wystąpieniu zmian w badaniach obrazowych lub przy zmianach biochemicznych, zamiast po stwierdzeniu jednoczasowej progresji obu wskaźników, tak jak opisują to aktualne wytyczne międzynarodowe.[1]
[1] https://medicalpress.pl/zdrowie-wspolna-sprawa/lepszy-dostp-do-urologw-i-poszerzenie-dostpu-do-nowoczesnych-terapii-to-kluczowe-kierunki-dla-poprawy-sytuacji-pacjentw-z-rakiem-prostaty-w-polsce_kmRbkwByGd/
