Nawet 80 proc. przypadków nagłego zgonu sercowego (NZS) może być związane z chorobą niedokrwienną serca i zawałem mięśnia sercowego. Znaczna część populacji pacjentów, którzy przeżyli zawał mięśnia sercowego, ma zatem istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego w porównaniu do populacji ogólnej. Jak zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i możliwościami technologicznymi chronić takich chorych przed kolejnymi incydentami wieńcowymi oraz zagrażającymi życiu szybkimi arytmiami komorowymi w okresie podwyższonego ryzyka, wyjaśniają eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: prof. Marek Gierlotka, dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy i dr hab. med. Michał Hawranek.
Główna przyczyna chorobowości i śmiertelności
Schorzenia sercowo-naczyniowe, w tym przede wszystkim zawał serca, to obecnie główna przyczyna chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych. Zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego terapia zawału serca wiąże się z rozmaitymi wyzwaniami a cele leczenia uwzględniają złożone ryzyka doraźne i odległe, które istotnie rzutują na rokowanie i jakość życia pacjentów. Coraz częściej zwraca się uwagę także na indywidualne potrzeby pacjentów oraz na konieczność monitorowania postępów leczenia i zabezpieczenia chorych w przypadku zdiagnozowanego podwyższonego ryzyka NZS wynikającego z uszkodzenia mięśnia sercowego, szczególnie w okresie intensywnego leczenia.
– Przez długi czas leczenie zawału serca było jedynie leczeniem objawowym i wiązało się z bardzo wysoką śmiertelnością. Pierwszym przełomem było wprowadzenie w latach 60-tych XX wieku oddziałów intensywnego nadzoru kardiologicznego z ciągłym monitorowaniem stanu pacjenta, co pozwoliło na wczesne rozpoznawanie a dzięki defibrylatorom także na skuteczne leczenie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca, takich jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. W kolejnych latach poszukiwano możliwości leczenia przyczynowego – przypomina dr hab. med. Michał Hawranek z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Złożone cele leczenia zawału serca
Najczęstszą przyczyną zawału serca jest zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej, który zamyka światło naczynia i powoduje niedokrwienie a następnie martwicę mięśnia sercowego, dlatego też podstawowym celem terapii jest udrożnienie naczynia.
– W latach 80-tych XX wieku wprowadzono leki rozpuszczające zakrzep: trombolizę, która istotnie poprawiła rokowanie pacjentów, ale wiązała się z ryzykiem powikłań krwotocznych. W latach 90-tych XX wieku rozpoczęła się era interwencyjnego leczenia zawału serca. Obecnym standardem jest udrożnienie zamkniętego naczynia oraz zabieg angioplastyki, najczęściej z implantacją stentu. Dzięki jej wprowadzeniu istotnie więcej pacjentów przeżywa dziś ostrą fazę choroby a uszkodzenie mięśnia sercowego jest mniejsze niż kiedyś. Ma to ogromne znacznie w redukcji ryzyka nagłego zgonu po zawale serca, które zależy przede wszystkim od stopnia uszkodzenia lewej komory serca i rozległości martwicy. Po przebyciu zawału u wszystkich pacjentów konieczna jest profilaktyka wtórna – zaznacza dr hab. med. Michał Hawranek.
Metody leczenia zawału serca
W latach 50-tych XX wieku wprowadzono do leczenia aspirynę a w następnych dekadach beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, inhibitory receptora mineralokortykoidowego oraz statyny.
– Mechanizmy działania tych leków są różne: od działania przeciwzakrzepowego, przez kontrolę rytmu sera oraz ciśnienia tętniczego, działanie protekcyjne na mięsień sercowy po działanie plejotropowe i hypolipemizujące. Istotne, że wszystkie wymienione leki skutkują poprawą rokowania pacjentów po zawale serca. Niestety, u chorych, u których doszło do istotnego uszkodzenia serca i obniżenia funkcji skurczowej, ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego pomimo stosowania leków jest nadal wysokie – przyznaje dr hab. med. Michał Hawranek.
Dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, członek Zarządu Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dodaje: – U wielu osób, które przeżyły zawał mięśnia sercowego, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego w porównaniu do populacji ogólnej i prewencja NZS w tej grupie chorych jest jednym z kluczowych celów terapii.
NZS – szczególnie zagrażający niektórym osobom po zawale serca
Nagły zgon sercowy może wystąpić okołozawałowo, czyli w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, ale może być także jego manifestacją i pierwszym objawem. Może też być następstwem zawału, szczególnie w okresie pierwszych trzech miesięcy od wystąpienia incydentu.
– Zawał mięśnia sercowego jest spowodowany niedokrwieniem danego obszaru mięśnia sercowego, zazwyczaj z powodu zamknięcia tętnicy wieńcowej. Prowadzi to do martwicy i uszkodzenia struktury i funkcji serca. Choroba wieńcowa, która może prowadzić do zawału (ale nie musi), związana jest z odkładaniem się blaszek miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, które utrudniają przepływ krwi, co również w konsekwencji prowadzi do niedokrwienia mięśnia sercowego. Zarówno sam ostry incydent niedokrwienny, jak i gojenie się mięśnia serowego stanowią sytuację, w której częściej dochodzi do groźnych dla życia arytmii komorowych, mogących prowadzić do wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Rewaskularyzacja naczynia wieńcowego, czyli przywrócenie prawidłowego przepływu krwi, daje szansę na uratowanie jak największego obszaru mięśnia sercowego przed martwicą. Im szybciej przeprowadzona procedura, tym efekt leczenia jest lepszy (nie bez powodu w kontekście zawału serca mówi się o „złotej godzinie”). Często początkowo znacznie uszkodzona funkcja skurczowa serca po zastosowaniu odpowiedniego leczenia ulega poprawie. Tym samym zmniejsza się ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Nie jest to jednak proces kilkudniowy i wymaga dłuższej obserwacji pacjenta – zaznacza dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy.
Focus na szczególnie zagrożone grupy chorych
Eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przypominają, że pacjenci po przebytym zawale serca są bardziej narażeni na kolejne incydenty niedokrwienne, ponadto są grupy chorych szczególnie podatne na wystąpienie nagłego zgonu sercowego i wśród pacjentów po zawale serca należy wykonać również szczegółową analizę czynników, które takie ryzyko zwiększają.
Dr hab. med. Marta Kałużna-Oleksy podkreśla: – Należy pamiętać, że każdy przypadek jest unikalny, a ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego może się różnić w zależności od wielu czynników, takich jak: wiek, płeć, historia przebytych chorób, styl życia i genetyka. W związku z tym ważne jest, aby ocenić indywidualne ryzyko i monitorować pacjenta w skoordynowanym systemie opieki po zawale serca.
Skuteczna prewencja NZS? Kompleksowa i przemyślana
Specjaliści zaznaczają, że współczesne, zgodne z aktualną wiedzą medyczną podejście do opieki nad pacjentami po zawale serca opiera się na kompleksowej strategii, uwzględniającej zarówno leczenie farmakologiczne, jak i procedury kardiologii interwencyjnej, edukację pacjentów oraz kontrolę czynników ryzyka. Wszystkie te środki mają służyć zapobieganiu kolejnym incydentom sercowym oraz nagłemu zgonowi sercowemu i poprawieniu jakości życia pacjentów po przebytym zawale serca. Jaką metodę zastosować, ocenia się indywidualnie.
– Kardiowerter-defibrylator (ang. implantable cardioverter defibrillator, ICD), w profilaktyce pierwotnej po zawale serca należy implantować, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest <= 35%, występują objawy niewydolności serca w klasie NYHA II-III, pomimo optymalnej farmakoterapii trwającej co najmniej trzy miesiące. Należy rozważyć takie leczenie także u pacjentów w klasie NYHA I. Powyższe zalecenie uwzględnia zarówno patofizjologię zawału serca – przebudowa uszkodzonego mięśnia sercowego trwa co najmniej sześć tygodni, jak i korzystny efekt stosowanych leków zapobiegających negatywnej przebudowie lewej komory. Niemniej zdarzają się sytuacje, w których zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu występują bezpośrednio po zawale serca. Z uwagi na opisane powyżej mechanizmy implantacja urządzeń nie jest wówczas zalecana. W pierwszej kolejności należy stosować beta-blokery oraz rozważyć amiodaron, jeśli leczenie nie jest skuteczne. Ten wczesny okres po zawale serca to bardzo ważny moment. Aby w pełni wykorzystać możliwości terapeutyczne, konieczna jest współpraca z pacjentem, kontrola czynników ryzyka oraz okresowa ocena funkcji skurczowej lewej komory. W praktyce klinicznej kwalifikacja do implantacji kardiowertera-defibrylatora odbywa się zazwyczaj w ramach opieki ambulatoryjnej po upływie wspomnianych trzech miesięcy. W wybranych przypadkach, w okresie trzech pierwszych miesięcy konieczne może być zabezpieczenie pacjenta czasowym urządzeniem defibrylującym – wyjaśnia dr hab. med. Michał Hawranek.
Obecnie dostępne metody zabezpieczania pacjentów przed NZS: jeśli nie ICD, to co?
Prof. Marek Gierlotka, kierownik Kliniki i Oddziału Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w kontekście wyzwań związanych z leczeniem zawału serca we wczesnym okresie po wystąpieniu incydentu przyznaje, że jednym z potencjalnych problemów w terapii tej fazy zawału jest fakt, że jego przebieg u różnych pacjentów może być odmienny.
– Pacjenci w okresie zawału serca mogą na swój zawał różnie zareagować. Część chorych zareaguje arytmiami komorowymi jeszcze w ostrym okresie – nierzadko wtedy, kiedy jeszcze nie zdążymy zastosować pełnego leczenia interwencyjnego. To sytuacje, które bez właściwego postępowania mogą prowadzić do zgonu pacjenta. Z jednej strony w świetle najnowszych badań uważa się, że takie incydenty, związane z ostrą fazą zawału, jeszcze przed jego przerwaniem i przed możliwością miarodajnej oceny stopnia uszkodzenia serca nie kwalifikują do zabezpieczenia pacjenta urządzeniami wszczepialnymi. Z drugiej strony, jeśli pacjent na zawał serca zareagował nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) czy arytmią taką, jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, wiemy, że musimy chronić życie chorego, ponieważ ryzyko wystąpienia NZS jest wysokie. Czasem ocena ryzyka jest naprawdę trudna, ale na szczęście są obecnie dostępne metody czasowego zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym. To rozwiązanie zasadne do rozważenia w przypadku chorych, u których nie ma jeszcze lub nie ma jednoznacznych wskazań do implantacji ICD lub też zagrożenie nagłym zatrzymaniem krążenia prowadzącym do nagłego zgonu sercowego może być przemijające. W takich przypadkach mamy przestrzeń do tego, żeby pacjenta zabezpieczyć kamizelką defibrylującą (ang. wearable cardioverter-defibrillator, WCD), która jest w stanie wychwycić zagrażającą życiu pacjenta arytmię i przerwać ją, tym samym ratując życie chorego – wyjaśnia prof. Marek Gierlotka.
Kamizelka defibrylująca
Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej, także w grupie osób po zawale serca, jest dostępna w Polsce od 2020 roku i powoli znajduje swoje miejsce na polskim rynku. Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych. W przypadku wykrycia szybkich zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w razie braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię. W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Co ważne, WCD nie wymaga wszczepienia na stałe i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem i stosowaniem urządzenia. Ponadto, po ustąpieniu wskazań do zabezpieczenia pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć urządzenie.
Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania pacjenta i stanu technicznego urządzenia. Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA).
Redakcja: Marta Sułkowska
